Generalidades

  • La encefalopatía hepática (EH) es una complicación de la hipertensión portal y la cirrosis y se observa entre el 50 y 70% de los pacientes.
  • Puede manifestarse como un espectro de anormalidades psiquiátricas que se presenta en pacientes con shunt portosistemico y cirrosis.
  • Se puede clasificar en base a 4 parámetros que son el tipo de problema de base, la severidad de la enfermedad, el tiempo de la enfermedad y su comienzo. Estos parámetros son críticos para evaluar cada uno de los episodios de EH en el contexto de la enfermedad de base.
clasificación de la Encefalopatía Hepática

Clasificación de la Encefalopatía Hepática

  • De acuerdo a su severidad la EH puede clasificarse en: EH mínima o encubierta ( Covert) y EH evidente o sintomática (Overt). Todo esto se relaciona con el espectro de alteraciones cognitivas propias de la cirrosis. La EH encubierta es un estadio previo a la sintomática y equivale al grado I de la clasificación de West Haven.

Tratamiento de la Encefalopatía Hepática

  • Disacáridos no absorbibles:  La lactulosa es el disacárido no absorbible que se emplea con mayor frecuencia, cuando se administra se degrada por la microbiota del colon a ácidos orgánicos de cadena corta lo cual produce un medio ácido y un gradiente osmótico en la luz intestinal. Este ambiente ácido reduce la cantidad de bacterias productoras de amonio y reduce el exceso de nitrógeno por su efecto laxante. Se administra diariamente con el objetivo de obtener entre  2 y 4 evacuaciones blandas por día. Se puede administrar por vía rectal (300 ml en 700 ml de solución salina) en pacientes con encefalopatía Grado 3 o 4. Los efectos adversos más frecuentes son la flatulencia, el discomfort abdominal y la diarrea.
  • Antibióticos: se previene la producción y absorción de amonio y otras ner¿neurotoxinas a nivel gastrointestinal. La Rifaximina es la más estudiada y es un antibiótico no absorbible con actividad contra bacterias gram positivas, gram negativas y anaerobios. Se une a la polimerasa dependiente del RNA bacteriano y altera su síntesis. Se utiliza para la prevención secundaria de la encefalopatía y sus efectos más frecuentes son la flatulencia, dolor abdominal, dolor de cabeza y estreñimiento.
  • Probióticos: son suplementos dietéticos que alteran el balance intestinal de la microflora. Sin embargo no existe consenso en cuanto a su utilidad y el tipo de microorganismo más efectivo para obtener beneficio en este sentido.

Manejo Nutricional de la Encefalopatía Hepática

  • Hasta el 80% de los pacientes con enfermedad hepática avanzada y EH tienen desnutricion proteico-calorica.

La cirrosis es un estado hipercatabólico, por lo que se debe administrar cantidades adecuadas de carbohidratos (al menos 35 a 40 kcal/kg por día) y entre 1.2 y 1.6 gr/kg de proteínas. No se recomienda la restriccion de proteinas; se recomienda el usos de suplementos de aminoácidos ramificados y proteína vegetal.

  • Ingesta de Carbohidratos: los pacientes con cirrosis tienen poco apetito y siguen una dieta hipocalórica. Existen en la circulación sustancias anorexígenas proinflamatorias como las interleuquinas y el factor de necrosis tumoral y alteraciones en la distensibilidad gástrica debida a la ascitis. Se recomienda entre 4 y 6 comidas al día incluyendo alimentos ricos en carbohidratos. Debido a que las dietas bajas en sodio aportan pocas calorías, se recomienda y es prudente administrar el equivalente a 2 gramos de sodio. No se debe restringir los carbohidratos incluso en pacientes con Diabetes Mellitus debido a que existe hiperinsulinismo y resistencia a la insulina.
  • Ingesta de Proteínas:  los pacientes con enfermedades hepática avanzada tienen masa muscular baja, anorexia severa, náuseas, disminución de la ingesta oral, malabsorción y un estado hipercatabólico. Antes se recomendadba la restriccion de proteinas sin embargo se ha demostrado que este tipo de pacientes requieren mayor ingesta de proteínas.
  • Ingesta de aminoácidos aromáticos y ramificados (Proteína Vegetal Vs. Proteina Animal): los aminoácidos de cadena ramificada incluyen la leucina,isoleucina y valina son una fuente importante de energía. La glutamina es esencial para metabolizar el amonio que no puede ser eliminado por el hígado. Los aminoácidos aromáticos (Tirosina, triptófano y fenilalanina) no pueden ser utilizados por el hígado cirrótico. La ingesta de este tipo de aminoácidos facilita la disminución del amonio y produce aumento de la glutamina a nivel muscular, mejora la utilización de glucosa y estimula la sintesis de proteinas. Lo alimentos con mayor contenido de aminoácidos de cadena ramificada  son los lácteos  (caseína, whey protein) y vegetales como el maíz y los champiñones. Otras fuentes incluyen el maní, la clara de huevo y el arroz moreno. Los suplementos pueden producir gases, distensión abdominal, diarrea y vómitos en el 15% de los pacientes. Se recomienda la proteína de origen vegetal que tienen mayor contenido de aminoácidos ramificados, no se recomienda la ingesta de carnes rojas.
  • Ingesta de Grasas: existe absorción elevada de grasa por lo que es prudente mantener menos del 30% de las calorías totales de la dieta con menos del 10% de grasas saturadas. Se recomienda una dieta rica en fibra.
  • Vitaminas: la osteoporosis es común en pacientes con cirrosis en particular en pacientes con factores de riesgo (tabaquismo y edad adulta). Se recomienda suplementos de Calcio (1200 a 1500 mgs y 400 a 800 UI de Vitamina D). Se recomienda Vitamina A (100000 a 200000 UI) en pacientes con síntomas de ceguera nocturna. Se recomienda además la ingesta de Zinc junto con carnitina y aminoácidos de cadena ramificada.
  • Probioticos y prebioticos: estas sustancias han demostrado que reducen los niveles de amonio y tienen efectos antiinflamatorios.