El objetivo final de la terapia médica en la EII es motivo de discusión continua. El uso de la cicatrización mucosa como parámetro de importancia se ha destacado en nuevos trabajos realizados con nuevos medicamentos. Sin embargo existe evidencia de que la presencia de inflamación tanto endoscópica cono histológica es predictivo de brotes de la enfermedad y de la necesidad de tratamiento con esteroides y colectomía. La EII no es curable. El objetivo del tratamiento es minimizar los síntomas, mejorar la calidad de vida y minimizar la  progresión y complicaciones de la enfermedad. A pesar de que el diagnostico sigue una vía más o menos similar entre la RCU y la EC, el tratamiento de estas dos enfermedades difiere de forma significativa.

Definiciones
Definiciones

Hay consenso de que el objetivo de tratamiento en RCU sea la remisión clínica (ausencia de sangramiento y hábito intestinal normal) junto a revisión endoscópica (Puntaje de Mayo menor o igual a 1). Se requiere más evidencia sobre el papel de la Calprotectina y otros biomarcadores en la cicatrización de la mucosa.

Rectocolitis Ulcerativa (RCU):

La RCU es una enfermedad inflamatoria crónica que se inicia frecuentemente a los 20-30 años. La mayoría de los pacientes tienen un curso de enfermedad de leve a moderado. Más del 90% recibe tratamiento con 5-aminosalicilatos (5-ASA) desde el diagnóstico inicial y la mayoría obtiene mejoría con estos medicamentos. La minoría de pacientes requiere inmunomoduladores o terapia biológica para lograr el control de la enfermedad. La severidad de la enfermedad se clasifica como leve-moderada o moderada-severa. La definición de leve-moderada varia en la práctica clínica y en la literatura. Sin embargo para nuestros fines se considera RCU leve-moderada aquellos pacientes con menos de 4-6 evacuaciones al dia, sangramiento rectal leve a moderado, ausencia de síntomas constitucionales y poca inflamación de acuerdo a los criterios de Truelove y Witts y el puntaje de la clínica Mayo.Lo primero para decidir tratamiento en RCU es determinar la severidad de la enfermedad. El grado de compromiso del colon juega un papel importante en cuanto a la elección del tratamiento y el método de administración.

Índice de Truelove-Witts modificado
Índice de Truelove-Witts modificado
Índice de actividad Clínica Mayo
Índice de actividad Clínica Mayo

Los pacientes con enfermedad de leve a moderada generalmente no requieren colectomía. Sin embargo ciertas características pueden predecir el curso agresivo de la enfermedad como la edad de inicio menor de 40 años, enfermedad extensa, actividad endoscópica severa (presencia de úlceras profundas), manifestaciones extraintestinales y marcadores inflamatorios elevados (Ko y cols,2019).

Enfermedad activa:

La terapia con 5-ASA vía oral es la indicada para RCU activa de leve a moderada intensidad, la dosis 1 vez al dia es tan efectiva como la dosis dividida.La dosis mayores o iguales a 2 gramos son más efectivas que las menores de 2 gramos para mantener la remisión de la enfermedad.

Para enfermedad de leve a moderada los aminosalicilatos son el medicamento de elección. Para pacientes con enfermedad del lado izquierdo el tratamiento tópico es efectivo. Se utilizan supositorios rectal en caso de proctitis. Las formulaciones en forma de enema pueden alcanzar la flexura esplénica y pueden inducir remisión hasta en el 75% de los pacientes en 4 semanas.Para la enfermedad que compromete el colon transverso y colon ascendente se requiere tratamiento oral. La combinación de tratamiento tópico y vía oral es más efectiva que el uso de cada medicamento por separado (Ascend I y II).La eficacia de los aminosalicilatos es dosis dependiente por lo que las dosis máximas deben ser alcanzadas antes de tratar con otros medicamentos.

Ascend I
Ascend I
Ascend I y II
Ascend I y II

Los esteroides tópicos son menos efectivos que los aminosalicilatos. El tratamiento de la enfermedad severa debe iniciarse con altas dosis de esteroides (Prednisona 40-60 mgs por dia). Al mejorar los síntomas comenzar a disminuir la dosis

Budesonida:

Estudios randomizados han demostrado que la Budesonida oral MMX es más efectiva que el placebo para inducir remisión en RCU leve a moderada, siendo tan efectiva como los 5-ASA. La dosis de 6 mgs no fue significativamente mejor que el placebo sin embargo la budesonida puede ser una alternativa a los esteroides convencionales en pacientes con RCU leve a moderada. Tiene menos efectos sistémicos que los esteroides convencionales y no está asociada a supresión del eje suprarrenal y disminución de la densidad mineral ósea.

Beclometasona:

El dipropionato de beclometasona oral es un esteroide de segunda generación  que puede ser una alternativa a los esteroides convencionales. En un estudio de 282 pacientes la Beclometasona 5 mgs diarios por 4 semanas y después día por medio por otras 4 semanas no es inferior a la prednisolona en eficacia. Puede ser una alternativa a la metilprednisolona.

Los pacientes con RCU severa o fulminante requieren hospitalización para medidas de soporte. Signos de alerta son el dolor severo, distensión abdominal, sangramiento y síntomas severos.Los médicos deben estar prevenidos en cuanto a la posibilidad de megacolon tóxico y evitar drogas y procedimientos que incrementan el riesgo de complicaciones (opioides, anticolinérgicos,antidiarreicos,colonoscopia y enema baritado). La RCU puede ser refractaria a la terapia con esteroides y aminosalicilatos en el 16% de los casos. Infliximab, una droga que actúa contra el factor de necrosis tumoral alfa, es una droga efectiva en casos refractarios a tratamiento convencional. La ciclosporina puede ser utilizada en enfermedad refractaria pero es mas difícil de utilizar y tiene mas efectos adversos que el Infliximab.

Se debe evitar tratamientos repetidos con esteroides, incluso en aquellos pacientes con enfermedad de leve a moderada

La terapia de base para la RCU de leve a moderada son los 5-ASA, de los cuales la Sulfasalazina es la más antigua.

Todo paciente con RCU (incluyendo aquellos con enfermedad extensa) se les debe ofrecer la combinación de 5-ASA vía oral y en forma de enemas. La combinación de terapia oral y tópica es superior a monoterapia incluso en pacientes con pancolitis.

Salicilatos
Salicilatos

La terapia con 5-ASA puede asociarse con complicaciones renales. Es importante obtener función renal de base, recordar que los problemas renales pueden ser complicación de la EII por si misma (nefrolitiasis, obstrucción urinaria, fístulas, enfermedad glomerular, nefropatía perdedora de proteínas, amiloidosis secundaria y falla renal).

Pacientes con RCU extensa de leve a moderada, se recomienda utilizar mesalazina a dosis standard (2-3 gramos/día), no utilizar dosis bajas de mesalamina,sulfasalazina. (strong recommendation).

Comentario: Pacientes que están recibiendo Sulfasalazina en remisión o pacientes con síntomas articulares pueden recibir Sulfasalazina 2-4 gramos/día si las alternativas no están disponibles (intolerancia frecuente).

Pacientes con colitis extensa o colitis izquierda leve a moderada se sugiere agregar mesalazina rectal al 5-ASA oral (conditional recommendation)

Pacientes con RCU leve a moderada con respuesta subóptima a dosis standard de mesalazina o 5-ASA o con actividad moderada de la enfermedad, la Asociación Americana de Gastroenterologia (AGA) sugiere mesalamina a dosis elevadas (mayor de 3 gramos/día) con mesalazina rectal (conditional recommendation) .

En pacientes con RCU leve a moderada que reciben tratamiento con mesalazina vía oral, la AGA recomienda tratamiento 1 vez al día de forma optima.

Esteroides:

La Prednisolona es superior a los 5-ASA para inducir remisión en RCU pero tiene efectos colaterales significativos por lo que se debe reservar para pacientes con falla o intolerancia a 5-ASA.