La miotomía endoscópica peroral (POEM) es una cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales indicada para el tratamiento de la acalasia. Pasricha y colaboradores describieron por primera vez un procedimiento endoscópico para la acalasia dado por la creación de un túnel submucosa con posterior miotomia del musculo circular del esfinter esofagico inferior (EEI) en un modelo porcino. Inoue llevó a cabo el primer procedimiento en humanos en el 2008 con un reporte de casos en el 2010.

Se debe evaluar el candidato para este tipo de procedimiento. Como requisito se debe realizar una endoscopia superior para evaluar la unión esofago gastrica y descarta pseudoaalasia, se debe realizar en tono paciente una manometría esofágica de alta resolución con el objetivo de identificar la naturaleza y el tipo de acalasia, se sugiere realizar un esofagograma. Una tomografía puede aportar información adicional sobre la configuración del esofago y su relacion con estructuras subyacentes y la presencia de varices ectópicas.

Otros factores deben ser tomados en consideración como son la edad del paciente, la presencia de esofago sigmoideo, magaesofago y otras enfermedades.

Procedimiento:

El POEM utiliza los mismos instrumentos para la disección mucosal endoscópica. El elemento más importante es la creación del túnel submucoso lo cual se realiza posterior a la inyección de solución fisiológica (Khashab y cols,2018).

Instrumentos recomendados: Triangle tip (Olympus)

Triangle tip
Triangle tip
Hemostasia
Hemostasia
ERBE
ERBE

Instrumentos POEM
Instrumentos POEM

La inyección submucosa de solución salina se realiza con una aguja en la submucosa.

Modalidades recomendadas
Modalidades recomendadas
Knives POEM
Knives POEM

Video 1 Procedimiento

Complicaciones relacionadas con el procedimiento:

Efectos adversos relacionados incluyen daño en la mucosa, perforación esofágica, sangramiento, enfisema subcutáneo, neumotórax, neumomediastino, neumoperitoneo y derrame pleural (Bang y Park, 2019).

Enfisema subcutáneo
Enfisema subcutáneo

Otros:

Efectividad del procedimiento:

La utilidad de POEM para el tratamiento de la Acalasia se ha reportado que es mayor del 90% en múltiples estudios no controlados ( Kahrilas y cols,2017).

Efectividad POEM
Efectividad POEM

POEM Vs Heller:

A pesar que el seguimiento a largo plazo es insuficiente, la eficacia a corto plazo del POEM fue superior a la miotomía de Heller. Se evaluaron un total de 1213 pacientes, el periodo de seguimiento que va desde 2 a 46,2 meses y entre 2 y 54,2 meses en el POEM y en la miotomía de Heller respectivamente. El puntaje de Eckardt fue mejor en el grupo POEM que en el grupo de la miotomía de Heller. La esofagitis erosiva tiende a ser mas común en el POEM, sin embargo no hubo diferencias en los síntomas de reflujo y reflujo patológico con la pHmetría entre ambos grupos (Park y cols,2019).

Poem Heller
Poem Heller
Poem Vs Heller
Poem Vs Heller

POEM Vs Dilatación Neumática:

En un trabajo multicéntrico publicado 133 pacientes con Acalasia (Ponds y cols, 2019) tuvo una efectividad el POEM tuvo una efectividad del 92% (reducción del puntaje de Eckardt) comparado con la dilatación neumática con el 54%.

POEM Vs Dilatación
POEM Vs Dilatación

Complicaciones del procedimiento:

Enfermedad de reflujo Gastroesofágico: se realizó un consenso (Inoue y cols,2020) para determinar la prevalencia de esta enfermedad posterior al procedimiento y las medidas para prevenirla.

Enfermedad de Reflujo
Enfermedad de Reflujo

Neumomediastino, Neumoperitoneo: