La pancreatitis crónica (PC) es una enfermedad progresiva e irreversible del páncreas caracterizada por inflamación, fibrosis y cicatrización. Las funciones exocrinas y endocrinas se pierden lo que se manifiesta en dolor crónico. La etiología es multifactorial a pesar de que el alcoholismo es el factor de riesgo mas importante en adultos. Es una enfermedad que se caracteriza por episodios recurrentes de inflamación que tiene como resultado el reemplazo del parénquima pancreático por tejido conectivo fibroso. Esto lleva a insuficiencia pancreática exocrina y endocrina. El diagnóstico por lo tanto se establece con estudios de imagen de alta calidad que permitan la identificación de los siguientes signos: aumento de la densidad del parénquima,atrofia de la glándula,calcificaciones, pseudoquistes e irregularidades del conducto pancreático principal y de sus ramificaciones secundarias. Las complicaciones pueden ir desde estenosis del conducto pancreático y/o de los conductos biliares, pseudoquistes, litiasis pancreática, estenosis duodenal, desnutrición, complicaciones vasculares y recurrentes y dolor crónico.

En 1788 Sir Thomas Cawley en Inglaterra fue el primero en describir a un hombre joven que falleció por diabetes y en el que su autopsia reveló que el páncreas estaba lleno de múltiples cálculos. Esta fue la primera vez que se relaciono diabetes y pancreatitis. Paul Langerhans en 1869 trabajo en su tesis sobre la glándula salival abdominal que se conoce actualmente como páncreas. Durante sus estudios identifico unas pequeñas islas dentro de la glándula. Posterior a su muerte prematura a los 41 años de edad (de tuberculosis) otros investigadores decidieron llamar a esas estructuras los islotes de Langerhans.

Langerhans
Langerhans
Timeline
Timeline

Antes del 2016 la PC se definió en base a los hallazgos histológicos acompañados de signos y síntomas típicos (inflamación crónica y fibrosis irreversible sin infección. La principal dificultad era la obtención de tejido pancreático que representa el gold standard del diagnóstico. En tres conferencias de consenso realizadas en Marsella, Francia entre 1963 y 1989 se definió la PC en base a evidencia clínica,funcional e histológica. En 1984 se propuso la definición de Cambridge como una alternativa a la biopsia utilizando un puntaje a partir de la colangiografia endoscopica retrograda (CPRE). La PC se definió como una enfermedad inflamatoria continua caracterizada por cambios morfológicos irreversibles que causan dolor y /o pérdida permanente de la función pancreática. Esta definición ha servido de base para el diagnostico por imagenes (en el contexto de los síntomas típicos y pérdida de la función) y la generación de consensos y guías clínicas en los últimos años. No existen síntomas patognomónicos para esta enfermedad por lo que el diagnostico se basa en criterios objetivos (estudios de imagen).

No existen síntomas patognomónicos de la enfermedad, el diagnostico se basa en criterios diagnósticos objetivos (estudios de imagen)

Clasificación de la PC:

Clasificación de la Pancreatitis Crónica
Clasificación de la Pancreatitis Crónica

Etiologia:

La incidencia de PC se ubica entre 4-12 por 100000 pacientes al año. El género masculino es más afectado que el femenino. La edad promedio al momento del diagnóstico se ubica entre 35 y 55 años. El espectro de las enfermedades pancreáticas es más complejo de lo que podemos imaginarnos. Existe la combinación de factores genéticos,metabólicos, ambientales que confluyen para formar la tormenta perfecta que inicia el proceso inflamatorio a nivel pancreático. El riesgo para desarrollar cáncer de páncreas se encuentra aumentado en pacientes con PC.

Se debe descartar Pancreatitis Autoinmune en caso de que no se logre encontrar la etiología de la enfermedad.

Alcohol:

El alcoholismo es el factor de riesgo más importante (70%) para PC, algunos autores sugieren que el consumo de alcohol debe ser de al menos 80 gramos/día por un periodo de al menos 6 años (no hay consenso en este sentido). El cigarrillo es un factor de riesgo independiente.

Tanto los factores genéticos como ambientales elevan el riesgo de PC. Por lo tanto se debe promover cambios en el estilo de vida y consulta genética en ciertos casos con el objetivo de reducir la incidencia de PC (Hegyi P. y cols,2020) .

Factores de Riesgo
Factores de Riesgo

Se recomienda suspender el consumo de alcohol en pacientes con PC. También se recomienda suspender el cigarrillo de forma inmediata.

Factores genéticos:

La PC es reconocida como una enfermedad compleja, es una enfermedad inflamatoria con predisposición genética.

Todos estos genes implicados hacen que la tripsina sea mas activa de lo que debería ser.

Tripsina
Tripsina

Muchas enfermedades asociadas con pancreatitis pueden ser identificadas lo que puede influir en el tratamiento a seguir. Los ejemplos más conocidos son las variantes CFTR con enfermedades asociadas a CFTR o fibrosis quística que pueden presentarse como PC o pancreatitis recurrente.

Genética
Genética

El TIGAR es una lista que debe ser llenada a cada paciente que consulta con sospecha de PC, se divide en varias categorías y se le puede agregar información en la medida que se hagan otras pruebas. Ha sufrido varias modificaciones para mejorar la orientación y decisiones médicas.

Clasificación de TIGAR
Clasificación de TIGAR

Existe una nueva versión TIGAR 2.0:

Tigar 2.0
Tigar 2.0
Etiología de la Pancreatitis Crónica
Etiología de la Pancreatitis Crónica

Fisiopatología:

Fisiopatología
Fisiopatología
Fisiopatología
Fisiopatología

Diagnóstico:

Se debe sospechar enfermedad inflamatoria del páncreas cuando el paciente tiene antecedentes de PA, dolor característico y/o signos de malabsorción.

Clínica:

Los síntomas principales en pacientes con PC son el dolor abdominal, la deficiencia de vitaminas liposolubles lo cual lleva a desnutrición y condiciones relacionadas como la osteoporosis, aumento de riesgo de cáncer de páncreas y el desarrollo de insuficiencia pancreática endocrina que se manifiesta como Diabetes Mellitus. En este estadio la enfermedad es irreversible y la prevención ya no es posible.

La duración de la enfermedad quizás sea el factor etiológico más importante para el desarrollo de la Diabetes Mellitus. El riesgo de desarrollar falla endocrina pancreática (Diabetes Mellitus tipo 3c) no es producto de una etiología en particular. A pesar de que los pacientes obesos son más susceptibles a desarrollar diabetes tipo 2, los pacientes con índice de masa corporal baja y pérdida de capacidad endocrina pueden desarrollar Diabetes Mellitus tipo 3c.

Los pacientes con PC avanzada tienen bajo indice de masa corporal y desarrollan DM tipo 3. La diabetes de comienzo reciente acompañada de pérdida de peso puede ser indicador de Adenocarcinoma de Páncreas.

Diabetes tipo 3c
Diabetes tipo 3c

Múltiples estudios han confirmado que cerca del 60% de los casos de P se originan de Pancreatitis aguda o Pancreatitis recurrente y cerca del 10% de pancreatitis aguda y 30% de Pancreatitis Recurrente evolucionan a PC. La progresión a PC es mas rápida cuando se asocia a ingesta alcohólica comparado con problemas genéticos o idiopáticos y 5 veces mas frecuente cuando se trata de pancreatitis aguda de etiología biliar.

Incidencia de cáncer de páncreas
Incidencia de cáncer de páncreas

A pesar de que la PC es un factor de riesgo para cancer de pancreas en la actualidad no se recomienda screening debido a costos y poca disponibilidad de los estudios.

Biopsia:

La evidencia histológica de fibrosis y atrofia parenquimatosa es el hallazgo más específico. La fibrosis pancreática sin inflamación o destrucción del parénquima puede ser vista en individuos asintomáticos.

La fibrosis y la atrofia solas no indican inflamación y pueden aparecer como resultado del envejecimiento. Puede existir fibrosis pancreática en personas ancianas, fumadores y abuso de alcohol.

Laboratorio:

Amilasa y Lipasa:

En comparación con la pancreatitis aguda (PA), estas pruebas carecen de utilidad en los pacientes con PC. Cuando existe exacerbación aguda de PC estas enzimas pueden estar elevadas, pero no tanto en comparación con la PA.

Existe controversia en cuanto al uso de las pruebas para determinar función pancreática en el diagnóstico de PC. La mayoría de los pacientes con PC no tienen insuficiencia pancreática exocrina al momento del diagnóstico por lo que su sensibilidad es baja. Esto se debe fundamentalmente a que la reserva funcional del páncreas es muy alta con pérdida significativa de su función (mayor al 90%) que produzca síntomas como la esteatorrea y la deficiencia vitamínica. La insuficiencia pancreática exocrina es reflejo del desbalance de: ingesta de nutrientes, acción de las enzimas pancreáticas a nivel intestinal, adaptación intestinal a la enfermedad y requerimientos nutricionales a ciertos nutrientes esenciales.

Pruebas de función pancreática
Pruebas de función pancreática

Las pruebas de función pancreática para el diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina son importantes, pero su papel para establecer el diagnóstico de PC es complementario ( Gardner y cols,2020).

Pruebas Genéticas:

En las últimas dos décadas se han identificado varios genes asociados con el diagnóstico de PC. El objetivo principal de las pruebas genéticas es identificar enfermedades relacionadas o que pueden contribuir con la patogenia de la enfermedad para lograr establecer la toma de decisiones y prevenir el desarrollo de PC irreversible. Los ejemplos más conocidos son las variantes CFTR con enfermedades relacionadas como la Fibrosis quística. Las pruebas genéticas tienen valor limitado cuando el paciente tiene PC en estadios avanzados por destrucción del parénquima y daño irreversible.

Se recomienda las pruebas genéticas en pacientes con PC cuya evidencia es fuerte pero en la que las pruebas en cuanto a etiología no son concluyentes, especialmente en pacientes jóvenes

Genética de la Pancreatitis Crónica
Genética de la Pancreatitis Crónica

Ultrasonido Abdominal:

Al inicio de la PC la glándula puede aparecer con discreto aumento de tamaño. En pacientes jóvenes el cuerpo y cola del páncreas puede ser de mayor tamaño que la cabeza.

Ultrasonido Abdominal
Ultrasonido Abdominal

Este hallazgo es inespecífico porque puede encontrarse en la pancreatitis aguda.

Ultrasonido Abdominal normal
Ultrasonido Abdominal normal

La atrofia pancreática se encuentra en las etapas avanzadas de la enfermedad. Se puede apreciar además lesiones focales que son difíciles de diferenciar de las neoplasias.

Atrofia pancreática y Wirsung dilatado
Atrofia pancreática y Wirsung dilatado
Agrandamiento focal pancreático
Agrandamiento focal pancreático

La ecogenicidad del páncreas está aumentada en la PC debido a la atrofia y la infiltración grasa. La ecogenicidad aumentada no es especifica porque se puede conseguir en pacientes ancianos y obesos. Las alteraciones de la ecoestructura es más específica de la PC, el páncreas se observa dishomogéneo con focos hiper e hipoecogénicos. La sociedad Japonesa para el estudio del páncreas señala que la presencia de calcificaciones es patognomónico de la PC.

Páncreas dishomogéneo
Páncreas dishomogéneo

La dilatación del conducto pancreático (Wirsung)es otro hallazgo patognomónico de la PC (Diámetro mayor de 3 mm)

Dilatación del Wirsung
Dilatación del Wirsung

Colangiopancreatografia endoscopica retrograda:

El objetivo de la endoterapia en PC severa es descomprimir el Wirsung retirando la litiasis y resolviendo las áreas de estenosis. Otro objetivo es reducir o demorar el desarrollo de esteatorrea aumentando el flujo de jugo pancreático al duodeno.

Clasificación de Cambridge
Clasificación de Cambridge

La colangiografia endoscopica retrograda tiene un papel limitado en el diagnóstico de la PC debido a que no visualiza el parénquima pancreático y puede producir complicaciones como pancreatitis aguda post procedimiento.

Pancreatitis crónica: Prótesis
Pancreatitis crónica: Prótesis

Tomografía Abdominal:

La TC tiene un papel fundamental en la evaluación de la PC en todas sus fases. Esta puede dividirse en pancreatitis recurrente con episodios de pancreatitis leve o severa y la PC avanzada.

Calcificaciones
Calcificaciones
Atrofia pancreática y calcificaciones
Atrofia pancreática y calcificaciones
Necrosis pancreática y pseudoquiste
Necrosis pancreática y pseudoquiste

Resonancia Magnética:

El avance en las técnicas de imagen conlleva al uso cada vez mas frecuente de la RM para la evaluación del páncreas (Siddiqui y cols, 2018). La RM del páncreas es una herramienta poderosa para evaluar una serie de condiciones patológicas como anormalidades en el patrón ductal, condiciones inflamatorias como PC y neoplasias. Los detalles a nivel ductal pueden ser mejor evaluados posterior a la administración de secretina lo cual mejora la efectividad.

Pancreatitis crónica temprana:

El hallazgo más precoz de la PC es la presencia de ramificaciones a nivel de los conductos pancreáticos, también pueden existir irregularidades en la pared del Wirsung con pérdida de la disminución de calibre normal a nivel de la cola del páncreas. La colangiopancreatografia endoscopica retrograda es la técnica mas sensible para detectar estos cambios mínimos, es importante por lo tanto realizar ciando existe sospecha de esta patología en estadios iniciales la estimulación con secretina.

Resonancia magnética con secretina
Resonancia magnética con secretina
Resonancia Magnética
Resonancia Magnética

Técnica de difusión por Resonancia Magnética:

Esta técnica tiene que ver con la movilidad de las moléculas de agua inducidas térmicamente lo que se conoce como movimiento Browniano (Video).

Resonancia Magnética por difusión
Resonancia Magnética por difusión

El diagnóstico de PC es difícil porque existe debate en cuanto a cual prueba representa el gold standard para establecer el diagnóstico. El diagnóstico se realiza generalmente por la combinación de diferentes modalidades que incluye tanto pruebas de imagen como pruebas de laboratorio. Es crítico para el diagnóstico de esta enfermedad tener en cuenta los factores de riesgo como la clínica de los pacientes (Gardner y cols,2020).

Se recomienda como prueba diagnóstica de primera línea la tomografía computarizada(TC) o la Resonancia Magnética (RM). Cualquiera de estas pruebas se considera de primera elección. El ultrasonido endoscópico (UE), debido a que es invasivo y carece de especificidad se utiliza solo si el diagnóstico con los otros métodos es cuestionable (Gardner y cols,2020)

Cuando el diagnóstico de PC no se puede realizar posterior a los exámenes de imagen convencionales y del ultrasonido endoscópico (UE) se recomienda el uso de la colangiopancreatografía por resonancia con secretina que permite una mejor visualización del conducto de Wirsung y de sus ramas estimulando la liberación de bicarbonato por las células pancreáticas.

Se sugiere la realización de colangiopancreatografía por resonancia con secretina cuando existe duda en cuanto al diagnostico con otros estudios de imagen o UE y la sospecha de PC es alta

Ultrasonido Endoscópico:

El diagnóstico de la PC por ultrasonido endoscópico está limitado por múltiples factores como son la variabilidad del observador, la estandarización de la técnica y la nomenclatura. En el 2007 un grupo de 37 expertos de Norteamérica y Japón se reunieron en Rosemont Illinois para actualizar los criterios diagnósticos de PC utilizando la ecoendoscopia.

Criterios de Rosemont
Criterios de Rosemont
Criterios de Rosemont
Criterios de Rosemont

Algoritmo Diagnóstico:

Algoritmo diagnóstico para PC basado en el modelo clinicopatológico de la enfermedad:

Algoritmo diagnóstico
Algoritmo diagnóstico

Algoritmo conceptual basado en nuevas definiciones de la enfermedad:

Algoritmo conceptual
Algoritmo conceptual

Manejo del dolor en PC:

El dolor es un síntoma frecuente y típico de la PC con una prevalencia entre el 50-85%. Generalmente se refiere como epigástrico irradiado a región lumbar,posterior a las comidas.La fisiopatología del dolor en la PC es multifactorial y se ha relacionado con múltiples mecanismos la mayoría de los cuales no se conocen a profundidad. Los pacientes con PC experimentan dolor debido a la obstrucción del conducto pancreático por litiasis, estenosis o la combinación de ambos.

Dolor en pancreatitis crónica
Dolor en pancreatitis crónica

El tratamiento farmacológico es la piedra angular y el paracetamol es el medicamento de elección debido a su baja toxicidad. No se recomiendan los analgesicos antiinflamatorios no esteroideos debido a su toxicidad gastrointestinal, los pacientes con PC tienen riesgo elevado de ulcera péptica.

Existen varias alternativas a parte del tratamiento farmacológico como es la terapia endoscópica y la quirúrgica

Terapia endoscópica:

Las indicaciones de la terapia endoscópica son: síntomas relacionados con PC, falla de la terapia farmacológica, hallazgos de imagen compatibles con calcificaciones, dilatación del conducto pancreático y estenosis. Otras complicaciones asociadas como estenosis del colédoco, pseudoquistes y otras alteraciones del Wirsung.

Esfinterotomía pancreática,dilatación y colocación de prótesis:

A parte de las pruebas de laboratorio de rutina y de las radiografías del área pancreática se recomienda realizar TC o Rm para demostrar la presencia de calcificaciones. La canulación del Wirsung con esfinterotomía pancreática es el primer paso para la endoterapia pancreática.

Terapia endoscópica
Terapia endoscópica

Prótesis:

Dentro de las indicaciones se encuentra las estenosis dominante en la cabeza del páncreas con dilatación mayor de 6 mm, no paso de contraste al duodeno y fracaso de procedimientos anteriores.

Litotripsia:

las indicaciones para litotripsia extracorpórea es la presencia de calcificaciones en la cabeza o cuerpo del páncreas mayores a 5 mm y la dilatación del Wirsung por encima de la obstrucción. Las complicaciones de este procedimiento son mínimas: pancreatitis post procedimiento, sangramiento, infección, migración de fragmentos del cálculo a la papila

Existe además la litotripsia intraductal que implica la captura de las calcificaciones con la cesta lo cual en ocasiones es imposible por la presencia de impactación.

Links de interés:

Webinar: Pancreatitis crónica Sociedad Argentinas de Gastroenterología 2020 (Ver)