El síndrome de intestino irritable(SII)es el motivo de consulta más frecuente de consulta del gastroenterólogo.

El SII ha recibido varias denominaciones como colitis espástica, colitis mucosa y enfermedad funcional intestinal

Se estima que cerca del 15% de la población general sufre de SII, algunos estudios reportan más del 45%. Usualmente las mujeres son más afectadas que los hombres en una relación de 2:1. Es una condición funcional crónica y debilitante que se presenta con dolor abdominal asociado a cambios en el hábito intestinal. Los factores que están involucrados en su patogénesis son heterogéneos e incluyen factores ambientales y factores propios del huésped (intolerancia alimentaria, infecciones entéricas, alteraciones en la percepción del dolor, alteraciones en la interacción cerebro-intestinal, disbiosis, factores psicológicos, incremento en la permeabilidad intestinal, aumento de la activación inmune e hipersensibilidad visceral.

El SII es un problema crónico y frustrante, no constituye un diagnóstico de exclusión, siempre se debe considerar el síntoma predominante.

Epidemiología:

La prevalencia del SII en América del Norte estimada a partir de estudios basados ​​en la población es de aproximadamente 10 a 15 por ciento. En un metanálisis que incluyó ocho estudios internacionales, se estimó que la prevalencia combinada de SII era del 11 por ciento, con una amplia variación por región geográfica. La prevalencia del SII fue un 25 por ciento menor en los mayores de 50 años en comparación con los que eran más jóvenes (OR, 0,75; IC del 95%, 0,62-0,92). La prevalencia general del SII en mujeres fue mayor en comparación con los hombres (odds ratio 1.67 [IC 95% 1.53–1.82]). Esta diferencia relativa refleja una diferencia absoluta en la prevalencia de aproximadamente 5 por ciento entre los sexos, con una prevalencia en mujeres y hombres de 14 y 9 por ciento, respectivamente. Las mujeres pueden ser más propensas a tener SII con estreñimiento predominante en comparación con los hombres.

Aproximadamente el 40 por ciento de las personas que cumplen con los criterios de diagnóstico para el SII no tienen un diagnóstico formal. El SII se asocia con mayores costos de atención médica y es la segunda causa más alta de absentismo laboral En los Estados Unidos, el SII representa del 25 al 50 por ciento de todas las derivaciones a gastroenterólogos

Criterios de diagnóstico:

El diagnóstico de SII se basa en criterios diagnósticos exclusivamente no en exámenes de laboratorio ni endoscopia ni en otros procedimientos.

Síndrome de Intestino Irritable
Síndrome de Intestino Irritable

Los criterios Roma IV recientemente actualizados fueron diseñados para facilitar el diagnóstico positivo de SII, en función de la presencia de síntomas característicos y la ausencia de hallazgos objetivos de un número limitado de pruebas e investigaciones de diagnóstico estándar.  Si bien la mayoría de los pacientes con SII son diagnosticados y tratados en atención primaria, solo una minoría de médicos generales utiliza los criterios de Roma para hacer un diagnóstico. Incluso los expertos tienen dificultades para hacer un diagnóstico positivo de manera constante.  Las diferencias en las pautas nacionales y los enfoques de práctica, así como la disponibilidad y los costos de las pruebas de diagnóstico también pueden influir en el enfoque de diagnóstico utilizado.

Los criterios de Roma IV,  derivado de un proceso consensuado por un grupo multinacional de expertos en trastornos gastrointestinales funcionales, constituye el estándar actual para diagnosticar el SII. De acuerdo con estos criterios, el SII se diagnostica sobre la base de dolor abdominal recurrente relacionado con la defecación o en asociación con un cambio en la frecuencia o forma de las heces, la distensión abdominal es el síntoma acompañante común. Los síntomas deben ser crónicos, ocurrir al menos una vez por semana, en promedio, en los 3 meses anteriores, con una duración de al menos 6 meses.

El diagnóstico clínico a evolucionado a partir de las revisiones de Roma que son un conjunto de revisiones de consenso de patología funcional del tracto digestivo. Los criterios de Roma IV son los últimos disponibles y fueron publicados en Mayo del 2016. Lo que antes era considerado trastornos funcionales hoy en dia se denominan enfermedades en la interacción del eje Intestino-cerebro. La principal diferencia entre los criterios de Roma III y Roma IV es el cambio en lo que se denomina discomfort abdominal a dolor abdominal, ya que el primero es muy subjetivo. El otro cambio importante es con relación a la frecuencia del dolor abdominal el cual debe presentarse al menos 1 dia por semana durante los últimos 3 meses. El término que alivia al defecar fue substituido por el término relacionado con la evacuación ya que muchos pacientes reportan empeoramiento del dolor on la evacuación en lugar de mejoría.

Otros criterios: los criterios de Manning incluyen el alivio del dolor con las deposiciones, heces más sueltas y más frecuentes con inicio de dolor, paso de moco y una sensación de vaciado incompleto. Ha habido datos contradictorios con respecto a la capacidad predictiva de los criterios de Manning. Los criterios de Kruis se utilizan con menos frecuencia en la práctica clínica Vari. Los estudios han evaluado la precisión de los criterios de Roma y Manning en una variedad de entornos de práctica. Como resultado, algunos investigadores continúan usando los criterios de Manning o una combinación de ambos. Ningún criterio basado en síntomas tiene una precisión ideal para diagnosticar el SII; sin embargo, los criterios de Manning y Kruis funcionan al menos tan bien como los criterios de Roma I .

Afecciones asociadas: el  SII se asocia con otras afecciones, como fibromialgia, síndrome de fatiga crónica (también conocido como enfermedad de intolerancia al esfuerzo sistémico), enfermedad por reflujo gastroesofágico, dispepsia funcional, dolor torácico no cardíaco y trastornos psiquiátricos que incluyen depresión mayor, ansiedad y somatización

Roma IV Vs Roma III
Roma IV Vs Roma III

Clasificación del SII:

SII con predominio de estreñimiento; más del 25% de heces duras y menos del 25% de heces líquidas

SII con predominio de diarrea; más del 25% de heces liquidas y menos del 25% de heces duras

SII con mezcla de ambos; más del 25% de heces liquidas y mas del 25% de heces duras

SII no clasificado; menos del 25% de heces líquidas y menos del 25% de heces duras

Criterios de Roma IV
Criterios de Roma IV

Evaluación inicial:

Historial y examen físico :  el historial médico sirve para identificar las manifestaciones clínicas del SII, así como para identificar otras posibles causas de síntomas similares. El BSFS debe usarse para registrar la consistencia de las heces. Realizamos un historial completo con especial atención a los síntomas que preocupan a las enfermedades orgánicas. La historia debe incluir la exposición a una variedad de medicamentos que pueden causar síntomas similares. Un subgrupo de pacientes informa una gastroenteritis viral o bacteriana aguda antes del inicio de los síntomas del SII. La evaluación de los antecedentes familiares debe incluir la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal (EII), cáncer colorrectal y enfermedad celíaca. El examen físico suele ser normal en pacientes con SII. Sin embargo, los pacientes pueden tener sensibilidad abdominal leve a la palpación. En pacientes con estreñimiento, un examen rectal puede ser útil para identificar la defecación disinérgica.

Laboratorio:

No existe una prueba de laboratorio de diagnóstico definitiva para el SII. El propósito de las pruebas de laboratorio es principalmente excluir un diagnóstico alternativo.

Se sugiere hacer énfasis en descartar en cualquier paciente con SII la enfermedad celíaca y la intolerancia a la lactosa

●En todos los pacientes con sospecha de SII, se debe realizar un recuento sanguíneo completo.

En pacientes con diarrea:

Calprotectina fecal o lactoferrina fecal

• Prueba de heces para giardia (detección de antígeno o ensayo de amplificación de ácido nucleico)

• Pruebas serológicas para enfermedad celíaca.

• Niveles de proteína C reactiva, solo si no se pueden realizar calprotectina fecal y lactoferrina fecal

Una calprotectina fecal por encima de un nivel umbral de 50 mcg / g tenía una sensibilidad y especificidad agrupadas para la EII de 81 y 87 por ciento, respectivamente. Los valores de umbral de lactoferrina por encima del rango de umbral de 4.0 a 7.25 mg / g tienen una sensibilidad y especificidad para la EII de 79 y 93 por ciento, respectivamente. En un metanálisis, los pacientes con síntomas de SII y un nivel de PCR de ≤0.5 o un nivel de calprotectina de ≤40μg / g, hubo una probabilidad de ≤1 por ciento de EII.

Los datos para respaldar las pruebas para la enfermedad celíaca son contradictorios. En un metaanálisis de 14 estudios que incluyó a 4204 individuos, de los cuales 2278 (54 %) cumplieron con los criterios de diagnóstico para el SII, 4 por ciento de los pacientes tenían enfermedad celíaca. Sin embargo, casi todos los estudios incluidos en este análisis se realizaron fuera de los Estados Unidos. Un estudio prospectivo multicéntrico realizado en los Estados Unidos comparó la prevalencia de anticuerpos celíacos anormales y la enfermedad celíaca comprobada por biopsia en pacientes con SII no estreñido con la de los controles sanos. Aunque más del 7%de los pacientes con SII no estreñido tenían anticuerpos asociados a la enfermedad celíaca que sugieren sensibilidad al gluten, la prevalencia de enfermedad celíaca comprobada por biopsia fue similar a los controles.

La función diagnóstica de los anticuerpos contra la toxina distensión del citoletano B (CdtB) y la vinculina requiere confirmación antes de que puedan usarse en la evaluación de pacientes con sospecha de SII. Un estudio que evaluó los títulos de anti-CdtB y anti-vinculina en 2375 pacientes con diarrea por SII, encontró que los pacientes con anti-CdtB eran significativamente más altos en diarrea por SII en comparación con los pacientes con EII, controles sanos, enfermedad celíaca y estreñimiento de SII . La especificidad de anti-CdtB para la diarrea por SII fue del 92 %, pero la sensibilidad fue solo del 44 %. La anti-vinculina tuvo una sensibilidad y especificidad de 33 y 84 %, respectivamente.

Otras pruebas:

● Detección de cáncer colorrectal apropiada para la edad en todos los pacientes.

● En pacientes con SII con estreñimiento, radiografía abdominal para evaluar la acumulación de heces y determinar la gravedad.

● Realizamos pruebas fisiológicas (manometría anorrectal y pruebas de expulsión con balón) para descartar la defecación disinérgica en pacientes con estreñimiento severo que es refractario al tratamiento con cambios en la dieta y terapia laxante osmótica. 

Evaluación adicional basada en la presencia de características de alarma:

Aunque la presencia de características preocupantes puede identificar a los pacientes con mayor probabilidad de tener una enfermedad orgánica, la mayoría de los pacientes finalmente tendrán una evaluación negativa.

Signos de alarma incluyen:

• Edad de inicio después de los 50 años.

• Sangrado rectal o melena

• Diarrea nocturna

• Dolor abdominal progresivo

• Pérdida de peso inexplicable

• Anormalidades de laboratorio (anemia por deficiencia de hierro, proteína C reactiva elevada o calprotectina fecal / lactoferrina)

• Antecedentes familiares de EII o cáncer colorrectal.

Pacientes con características de alarma realizar evaluación diagnóstica con base en la presentación clínica y generalmente incluye una evaluación endoscópica en todos los pacientes e imágenes en casos seleccionados. En pacientes con diarrea, realizamos una colonoscopia para evaluar la presencia de EII y realizar biopsias para excluir la colitis microscópica. Se reservan imágenes de colon (p. Ej., Tomografía computarizada abdominal) si hay sospecha clínica de una lesión estructural. La modalidad de imagen está guiada por la presentación clínica. Como ejemplo, si el dolor, la hinchazón, la saciedad temprana y el estreñimiento son de inicio reciente en una mujer posmenopáusica, entonces realizamos una imagen pélvica con una ecografía y / o tomografía computarizada abdominal. 

Pacientes sin signos de alarma:

En pacientes que cumplen con los criterios de diagnóstico para el SII y no tienen funciones de alarma, no realizamos pruebas adicionales de forma rutinaria más allá de la evaluación inicial. Este enfoque diagnóstico limitado descarta la enfermedad orgánica en más del 95%.

Las pautas para el manejo de la enfermedad celíaca recomiendan evaluar a las personas con síntomas de tipo SII mediante pruebas serológicas. Esta recomendación está respaldada por un metanálisis reciente que muestra que la prevalencia de la enfermedad celíaca confirmada por biopsia aumentó significativamente entre los pacientes con cualquier subtipo de SII, en comparación con los controles que no tenían SII. Si se requieren más pruebas depende del subtipo de SII. En pacientes con síntomas similares al SII dominados por estreñimiento crónico, se debe considerar la defecación obstructiva (disinergia del suelo pélvico), ya que la afección responde a la biorretroalimentación.

Síntomas como la necesidad de auto-digitación son una guía deficiente para el diagnóstico de defecación obstructiva, pero un examen rectal que revela una contracción anal paradójica en el esfuerzo puede ser útil, y la manometría anorrectal puede confirmar el diagnóstico. La realización de un examen pélvico y rectal, seguido de una ecografía (transabdominal y transvaginal) si se detecta una masa, debe considerarse en mujeres posmenopáusicas con estreñimiento de inicio reciente, dolor abdominal inferior localizado y distensión abdominal o distensión abdominal, desde ovario. El cáncer, aunque raro, puede ser la causa subyacente de los síntomas.

En pacientes con SII con diarrea o con diarrea y estreñimiento, puede ser más difícil distinguir entre la enfermedad gastrointestinal baja orgánica y funcional en función de los síntomas. En pacientes con estos subtipos de SII, la medición del nivel de calprotectina fecal es útil porque puede discriminar entre el SII y la enfermedad inflamatoria intestinal con buena precisión (es decir, alta sensibilidad y especificidad). La prueba de calprotectina fecal también es una alternativa al uso indiscriminado de la colonoscopia, que tiene un bajo rendimiento. En un estudio transversal que involucró a 466 pacientes con el subtipo diarreico o mixto de SII que se sometieron a una colonoscopia, no se detectaron casos de cáncer colorrectal y se observó enfermedad inflamatoria intestinal en menos del 2% de los pacientes. Un metaanálisis mostró que más de 1 de cada 4 personas con el subtipo diarreico del SII tiene evidencia de diarrea por ácidos biliares en 23-seleno-25-homotaurocólico. ácido ( 75 SeHCAT) pruebas, 15 que implica la administración de 75 Se-homocholyltaurine, un ácido biliar radiomarcado con el isótopo emisor de rayos gamma selenio-75, con retención de todo el cuerpo medida mediante escaneo con cámara gamma a los 7 días. Sin embargo, esta prueba no está disponible en los Estados Unidos. Las pruebas bioquímicas de sangre (p. Ej., Pruebas de suero 7α-hidroxi-4-colesten-3-ona [C4, un precursor del ácido biliar]) están disponibles. Un ensayo terapéutico de un secuestrante de ácido biliar puede ser un enfoque diagnóstico alternativo.

La investigación se ha centrado en desarrollar nuevos biomarcadores (mecanismos fisiológicos, genes, proteínas o metabolitos) para ayudar en el diagnóstico. En un meta análisis que examina todos los enfoques descritos actualmente para diagnosticar el SII,  los biomarcadores no se desempeñaron mejor que los criterios basados en síntomas. Un estudio reciente examinó la precisión de dos biomarcadores séricos (anticuerpos contra una toxina bacteriana producida por Campylobacter jejuni y vinculina), que distingue el SII de la enfermedad inflamatoria intestinal con buena especificidad (92% para C. jejuni 84% para vinculina) pero baja sensibilidad (44% para C. jejuni y 33% para vinculina). Ciertos biomarcadores, como las medidas de tránsito colónico o los  ácidos biliares fecales, también pueden permitir la detección de subtipos mecanísticos del SII, lo que permite una terapia más individualizada y dirigida.

Fisiopatología:

El SII se describe actualmente como una enfermedad en la que existe alteración en el eje cerebro-intestino debido a múltiples factores cuyo mecanismo de acción esta siendo estudiado.

Se han observado niveles circulantes incrementados de factor liberador de corticotropina en pacientes con SII y se han observado asociaciones con traumas graves como el abuso infantil, el bloqueo del factor liberador de corticotropina no ha tenido éxito terapéuticamente. En aproximadamente la mitad de los casos, el SII se origina en el intestino, no en el cerebro, y los síntomas del SII comienzan primero y la angustia psicológica se desarrolla más tarde.

Los grupos de SII en las familias y las influencias genéticas y de la vida temprana son importantes. Se ha identificado una mutación específica en un gen de canal de sodio ( SCN5A), probablemente explicando el 2% de los casos. Mexiletine revirtió muchos de los defectos del canal de sodio in vitro y normalizó los hábitos intestinales in vivo en un paciente con SII con estreñimiento. La deficiencia congénita de sacarasa-isomaltasa puede representar otra explicación para la reagrupación familiar del fenotipo del SII. Otros investigadores han observado una expresión alterada de la mucosa del intestino delgado de genes implicados en el transporte de iones, la función barrera e inmune y la función de los mastocitos.

Activación del sistema inmune:

Dado por la presencia de células y marcadores particulares en algunos pacientes con SII con diarrea predominante y pacientes con SII postinfeccioso.

Linfocitos:  se ha informado un mayor número de linfocitos en el colon y el intestino delgado en pacientes con SII. Un estudio en el que se obtuvieron biopsias yeyunales de espesor completo en 10 pacientes con SII grave encontró un aumento en la infiltración de linfocitos en el plexo mientérico en nueve pacientes y la degeneración neuronal en seis pacientes.

Estas células liberan mediadores (óxido nítrico, histamina y proteasas) capaces de estimular el sistema nervioso entérico, dando lugar a respuestas anormales motoras y viscerales dentro del intestino. Los exámenes de heces de pacientes con SII con diarrea predominante han revelado un alto nivel de actividad serina-proteasa. Un extracto fecal de estos pacientes, cuando se infunde intra colon en ratones, aumenta la permeabilidad celular del colon y el dolor visceral en los ratones; Estos efectos fueron prevenidos por los inhibidores de la serina proteasa. El papel de las serina proteasas intestinales en la fisiopatología del SII sigue bajo investigación.

Mastocitos: Se ha demostrado un mayor número de mastocitos en el íleon terminal, el yeyuno y el colon de pacientes con SII. Los estudios han demostrado una correlación entre el dolor abdominal en el SII y la presencia de mastocitos activados cerca de los nervios del colon.

Citocinas proinflamatorias: las citocinas son proteínas que son mediadoras de las respuestas inmunitarias. Se han observado niveles elevados de interleucinas proinflamatorias en plasma en pacientes con SII. Además, las células mononucleares de sangre periférica de pacientes con SII producen mayores cantidades de factor de necrosis tumoral que los controles sanos

Señales enteroendocrinas que surgen en la mucosa

La liberación de varios péptidos y aminas, como la serotonina, de las células enteroendocrinas se desencadena por factores luminales, como las aminas dietéticas exógenas o los saborizantes o sus metabolitos (p. Ej., Ácidos grasos de cadena corta), y por los químicos endógenos.

Las células enteroendocrinas también liberan graninos. Las cromograninas y las secretagraninas están presentes en las vesículas secretoras de las células nerviosas, endocrinas e inmunes. La activación de los receptores colinérgicos nicotínicos (p. Ej., Por la acetilcolina liberada por los nervios submucosos) induce la liberación de granina de estos células. La cromogranina A puede inducir la formación de gránulos secretores móviles y promover la clasificación y liberación de otras  hormonas peptídicas de las células enteroendocrinas.  Los péptidos derivados de cromogranina secretados por tales células tienen  propiedades antimicrobianas contra bacterias, hongos y levaduras.

En comparación con los controles sanos, los pacientes con SII, particularmente aquellos con tránsito colónico rápido, tienen niveles más altos de cromogranina fecal. A, secretogranina II y secretogranina III pero niveles más bajos de cromogranina B. Estos hallazgos son inespecíficos, ya que se observa un aumento de la densidad celular de granos fecales o cromogranina en la mucosa del colon en otras enfermedades diarreicas, como la colitis linfocítica y enfermedad celíaca. Las células de cromogranina A también expresan FFA 2 receptores que responden a los ácidos grasos de cadena corta.

La evidencia de activación de mastocitos y otras  inmunidades (p. Ej., Citoquinas) en la mucosa intestinal o colónica es menos consistente. La inflamación, que se manifiesta como niveles aumentados de linfocitos T en la mucosa rectal en pacientes con SII, se ha asociado con un aumento de la permeabilidad intestinal. Estos datos, además de las observaciones epidemiológicas y clínicas del SII postinfeccioso y perfiles de expresión génica de la mucosa del colon que muestran alteraciones funcionales de varios componentes de la respuesta inmune de la mucosa del huésped a los patógenos microbianos,  el papel de la activación inmune y la función alterada de la barrera intestinal en un subgrupo de pacientes con SII. La susceptibilidad genética puede conferir una predisposición a la activación inmune en un subconjunto de pacientes con SII

Aumento de la permeabilidad de la mucosa:

Varios estudios en adultos han documentado aumento de la permeabilidad de la mucosa del intestino delgado o del colon in vivo, en muestras de biopsia de la mucosa en in vitro, o en monocapas de Caco-2 en respuesta a sobrenadantes fecales de pacientes con SII.

Los niños  con SII también tienen evidencia de un aumento de la permeabilidad intestinal y colónica proximal y una inflamación de bajo grado.

Los factores asociados con el aumento de la permeabilidad de la mucosa y el SII incluyen alergia a la leche de vaca, infección no específica previa, enfermedad atópica (p. Ej., Rinoconjuntivitis, rinitis y eccema), estrés y grasas en la dieta.

Dos líneas de investigación apoyan el papel del estrés en el  aumento de la permeabilidad intestinal en humanos. Primero, cuando la hormona liberadora de la hormona liberadora de corticotropina se aplicó al lado seroso de las muestras de biopsia de la mucosa del colon de personas sanas, hubo una mayor absorción transcelular de peroxidasa de rábano picante, un efecto que fue mediado por los mastocitos. En segundo lugar, el estrés inducido al hacer que los participantes del estudio coloquen sus manos en agua fría aumentó la permeabilidad yeyunal en mujeres sanas pero no en hombres sanos.

Una dieta alta en grasas produce endotoxinas derivadas del intestino  y puede contribuir a la activación inmune observada en algunos pacientes con SII. Los estudios en animales han demostrado que las grasas emulsionadas aumentan la permeabilidad intestinal, causando endotoxinas e inflamación.   El vínculo entre el aumento de la permeabilidad de la mucosa y el SII está respaldado por la observación de que el aumento de la permeabilidad mejora la inflamación de la mucosa y activa los mecanismos reflejos locales, estimulando la secreción y las vías sensoriales que conducen a una mayor sensación visceral.

Susceptibilidad a la inflamación y los síntomas del SII:

Entre los 30 loci de susceptibilidad para la enfermedad de Crohn que están asociados con el transporte epitelial, la función de barrera, el reconocimiento bacteriano, la autofagia, la producción de prostaglandinas y la diferenciación de las células T auxiliares productoras de interleucina-17, Zucchelli et al. identificado una asociación significativa entre el gen que codifica la superfamilia del factor de necrosis tumoral (ligando), miembro 15 ( TNFSF15) y el fenotipo del SII en poblaciones separadas de suecos y Pacientes estadounidenses 90; la asociación más fuerte fue con el SII con estreñimiento predominante

En una cohorte del Reino Unido, las variaciones genéticas en TNFSF15 fueron protectores contra el SII con diarrea predominante. 4 genes estaban asociados con el SII postinfeccioso en pacientes en Walkerton, Ontario, Canadá, y estos loci de susceptibilidad incluían el receptor tipo toll 9 ( TLR9). En un análisis univariante, se encontró que el tránsito colónico en pacientes con SII estaba asociado con cuatro genes de susceptibilidad a la inflamación que incluían TLR9 y los genes que codifican cadherina 1 ( CDH1) e interleucina 6 ( IL6).

Trastornos de la motilidad del colon:

La evacuación rectal (espasmo del músculo puborrectal, anismo y el síndrome del perineo descendente) causa síntomas de SII con estreñimiento predominante, estreñimiento, esfuerzo, sensación de evacuación rectal incompleta, hinchazón y dolor abdominal en el lado izquierdo, que se alivian con el movimiento intestinal. El tratamiento del trastorno de evacuación alivia los síntomas del SII con predominio de estreñimiento. Debe sospecharse un trastorno de evacuación cuando los pacientes con estreñimiento no responden a las terapias de primera línea como la fibra. y laxantes simples (p. ej., osmóticos).

El SII con diarrea predominante se asocia con la aceleración del tránsito colónico en 15 a 45% de los pacientes. Varios trastornos imitan el SII con diarrea predominante o causan tránsito acelerado

Las anomalías motoras del tracto gastrointestinal son detectables en algunos pacientes con SII e incluyen aumento de la frecuencia e irregularidad de las contracciones luminales, tiempo de tránsito prolongado en el SII con predominio del estreñimiento y una respuesta motora exagerada a la colecistoquinina y la ingestión de comida en el SII con diarrea predominante

La relevancia de estas alteraciones de la función motora para los síntomas aún no se ha establecido. Sin embargo, se ha informado que la estimulación farmacológica de la motilidad intestinal en pacientes con SII reduce la retención de gases y mejora los síntomas, lo que sugiere que una alteración de la motilidad subyace a esta queja en algunos pacientes

Hipersensibilidad visceral:

Dada por aumento de la sensibilidad en respuesta a los estímulos es un hallazgo frecuente en pacientes con síndrome del intestino irritable. La percepción en el tracto gastrointestinal resulta de la estimulación de varios receptores en la pared intestinal. Estos receptores transmiten señales a través de vías neurales aferentes al asta dorsal de la médula espinal y, finalmente, al cerebro.

Varios estudios se han centrado en la hipersensibilización selectiva de los nervios aferentes viscerales en el intestino, desencadenada por la distensión intestinal o la hinchazón, como una posible explicación para los síntomas del SII:

Distensión: diversos estudios han demostrado que en pacientes con SII, la conciencia y el dolor causados ​​por la distensión con balón en el intestino se experimentan con volúmenes de balón más bajos en comparación con los controles, lo que sugiere hipersensibilidad del receptor. Este posible aumento de la sensibilidad puede ser específico para las aferentes viscerales, ya que se informa que los pacientes con SII tienen umbrales normales o incluso mayores de dolor somático, aunque existen datos que indican lo contrario. La distensión rectal en pacientes con SII también aumentó la actividad cortical cerebral más que en los controles. Sin embargo, en un estudio que involucró la distensión con globo del colon descendente, el aumento de la sensibilidad del colon fue influenciado por una tendencia psicológica a reportar dolor y urgencia, en lugar de una mayor sensibilidad neurosensorial .

Hinchazón: aproximadamente la mitad de los pacientes con SII (principalmente aquellos con estreñimiento) tienen un aumento medible en la circunferencia abdominal asociada con la hinchazón (sensación de plenitud abdominal), aunque esto puede no estar relacionado con el volumen de gas intestinal. Los pacientes que se quejan de hinchazón y exceso de gas en realidad tenían volúmenes de gas en el tracto gastrointestinal similares a los controles asintomáticos, pero exhiben un tránsito deteriorado de las cargas de gas intestinal. Otro estudio, comparando el efecto de una carga lipídica dada sobre la motilidad de los gases en pacientes con SII y controles, encontró que los pacientes con SII exhibieron una respuesta inhibidora de la motilidad a la introducción de una carga lipídica baja.

Además, otros factores pueden contribuir a la hiperalgesia visceral, como mediadores gastrointestinales específicos (serotonina, cininas) o aumentos en la excitabilidad de la médula espinal debido a la activación de un receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA), mayores cantidades de interleucina-10, interleucina-6, factor de necrosis tumoral α y otras citocinas, y su concentración está asociada con la frecuencia y la gravedad del dolor, pero también con ansiedad. Además, se han descrito alteraciones en las proteínas de unión estrecha y la desgranulación de mastocitos en pacientes con SII, y la liberación de triptasa es una causa probable.

El SII es la percepción normal de una motilidad anormal o la percepción anormal de una motilidad normal

Intolerancia alimentaria:

Uno de los factores más comunes que causan síntomas en pacientes con SII es la intolerancia alimentaria, y algunos estudios lo informan en hasta el 89% de sus pacientes Los pacientes con SII entienden que tipos específicos de alimentos desencadenan sus síntomas. Por lo general, estos incluyen legumbres, verduras, alimentos que contienen lactosa, alimentos grasos, frutas de hueso y edulcorantes artificiales [9]. En general, una categoría de alimentos que contienen oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles (FODMAP) son desencadenantes conocidos que empeoran los síntomas del SII debido a sus efectos osmóticos y de fermentación. La distensión del intestino delgado se observó en los estudios de resonancia magnética después de administrar fructosa a pacientes con SII, como resultado de los efectos osmóticos. Un metaanálisis encontró una mejoría en los síntomas y una mejora del 70% en la calidad de vida en pacientes después de una dieta baja en FODMAP. Sin embargo, el problema con una dieta baja en FODMAP es que es muy restrictivo. Por lo tanto, el monitoreo por un dietista experimentado es necesario para prevenir cualquier deficiencia nutricional y pérdida de peso

Otros investigadores informaron una mejora en los síntomas después de que se eliminó el gluten de la dieta de sus pacientes y una recaída cuando se reintrodujo. Los pacientes no fueron diagnosticados o sospechosos de enfermedad celíaca. Otro estudio informó que los pacientes con SII en una dieta con gluten tenían una mayor permeabilidad del intestino delgado, y la expresión de ARNm de las proteínas de unión estrecha fue considerablemente menor que en los que no tomaron gluten. Por lo tanto, el gluten podría afectar la patogénesis del SII al cambiar la función de barrera epitelial, teniendo un papel en una vía que aún no conocemos.

El dolor está temporalmente relacionado con la alimentación en pacientes  con SII, especialmente en aquellos con SII con diarrea predominante  que tienen contracciones colónicas prolongadas repetidas de alta amplitud  ( es decir, contracciones que atraviesan ≥10 cm de colon y propulsan el  contenido del colon). Los pacientes con SII con diarrea predominante, en  comparación con los controles sanos, también tienen un aumento del  tránsito ileocolónico, típicamente inducida por comidas que contienen  grasas y proporcionan al menos 500 kcal. 18 años Además, un estudio con pacientes con SII mostró que las puntuaciones de urgencia, malestar y dolor en respuesta a la distensión rectal aumentaron significativamente  después de una comida de 368 kcal en relación con el ayuno, aunque la  magnitud de estas diferencias en La sensación era pequeña. El contenido de grasa de la comida, en lugar del contenido de carbohidratos.

La mala gestión de carbohidratos complejos puede ser más  frecuente que la malabsorción en pacientes con SII. Los ácidos grasos  de cadena corta fecales, que contienen menos de 6 átomos de carbono, aumentan en las heces de pacientes con SII con diarrea predominante. Los ácidos grasos de cadena corta o ácidos grasos de cadena media (que contienen de 6 a 12 átomos de carbono) alcanzan el colon derecho en pacientes con capacidad de absorción límite o tránsito rápido en el intestino delgado.

En un estudio con voluntarios sanos, del 2 al 20% del almidón dietético escapó de la absorción en el intestino delgado, 25 proporcionando sustrato para la generación de ácidos grasos de cadena corta por bacterias colónicas. El receptor de ácidos grasos de cadena corta  (llamado receptor de ácidos grasos libres [FFA 2] o receptor acoplado a proteína G 43) se expresa por las células enteroendocrinas y los mastocitos de la mucosa en el intestino de rata.

Los ácidos grasos de cadena corta estimulan el tránsito y la motilidad del colon a través de la liberación intraluminal de 5-hidroxitriptamina (5-HT) 27 de células enteroendocrinas en ratas Los ácidos grasos de cadena corta también inician contracciones propagadas de alta amplitud en el colon, impulsando rápidamente el contenido de colon en los perros.

Un estudio in vitro en colon de cobayo mostró que el propionato de ácidos grasos de cadena corta indujo el transporte de iones transepiteliales y el transporte de fluidos en preparaciones mucosas del colon distal y aumentó la expresión de FFA 2, que se colocaliza con cromogranina A-células enteroendocrinas.

Los oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y  polioles (FODMAP) se absorben poco en el intestino delgado y pueden inducir síntomas de SII a través de la producción de ácidos grasos de cadena corta y sus efectos sobre la motilidad y secreción colónica. Por el contrario, la manipulación dietética del contenido de FODMAP puede reducir los síntomas del SII.

Se han considerado múltiples factores que contribuyen a la sensibilidad alimentaria en pacientes con SII. Las investigaciones se han centrado en los anticuerpos específicos de los alimentos, la mala absorción de carbohidratos y la sensibilidad al gluten.

Alergia a los alimentos: los datos que informan intolerancia a alimentos específicos mediante pruebas de punción cutánea han sido contradictorios. El número de pruebas positivas de punción cutánea de alimentos fue mayor en pacientes con SII en comparación con los controles. Sin embargo, en otro estudio, aquellos alimentos que causaron pruebas positivas de punción cutánea no exacerbó los síntomas

Otra evidencia de respuestas inmunes a los alimentos:  se cree que la IgG representa la respuesta inmune normal a los alimentos, y no es evidencia de una forma reconocida de alergia alimentaria. Sin embargo, los estudios centrados en los anticuerpos IgG han demostrado que la eliminación de alimentos específicos en pacientes con SII que tienen títulos elevados de IgG asociados con esos alimentos puede reducir los síntomas gastrointestinales. El uso de las pruebas de IgG en el diagnóstico de alergia alimentaria no está validado, aunque su papel en el tratamiento de pacientes con SII puede justificar una mayor investigación.

Malabsorción de carbohidratos:  una etiología teórica del SII sugiere que los síntomas pueden estar relacionados con una absorción alterada de carbohidratos. Esta teoría se originó en estudios de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), pero también se ha sugerido para pacientes con SII. La teoría sostiene que los oligo, di y monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP) en pacientes con SII o EII ingresan al intestino delgado distal y al colon donde se fermentan, lo que provoca síntomas y una mayor permeabilidad intestinal y posiblemente inflamación.

La intolerancia a la fructosa se ha sugerido como una posible forma de malabsorción de carbohidratos que contribuye a síntomas gastrointestinales (GI) como flatos, dolor, hinchazón, eructos y hábitos intestinales alterados. Un pequeño ensayo controlado encontró que la restricción dietética de fructosa y / o fructanos mejoró los síntomas en pacientes con SII que habían sido seleccionados debido a una respuesta previa al cambio en la dieta. Otro pequeño ensayo cruzado de pacientes con SII con diarrea predominante encontró un beneficio clínico con una dieta muy baja en carbohidratos (20 g día)

Sensibilidad al gluten  :  varios estudios sugieren cierta superposición entre la enfermedad celíaca y el SII. Hay pocos estudios que hayan explorado las bases patológicas de esta relación. Un estudio sugirió que en pacientes sin atrofia vellosa, la presencia de anticuerpos antigliadina IgG en suero y la expresión de HLA-DQ2 (asociado con la enfermedad celíaca) pueden predecir la respuesta a una dieta libre de gluten en pacientes con SII con diarrea predominante. Un estudio en pacientes con síndrome del intestino irritable con diarrea sin enfermedad celíaca encontró que el gluten en la dieta alteró la permeabilidad del intestino delgado y tuvo un mayor efecto sobre la frecuencia de las deposiciones en pacientes con HLA-DQ2 / 8 positivo en comparación con aquellos que tenían HLA-DQ2 / 8 negativo. Sin embargo, se deben tomar medidas para confirmar la ausencia de enfermedad celíaca antes de hacer un diagnóstico de SII en un paciente con pruebas serológicas sugestivas de enfermedad.

Los pacientes libres de enfermedad celiaca con SII que portan genotipos HLA-DQ2 o HLA-DQ8 (que confieren una predisposición a la enfermedad celíaca) fueron cinco veces  es probable que tenga una respuesta a la abstinencia de gluten al igual  que los pacientes sin estos genotipos. Un ensayo aleatorizado, controlado con placebo que involucró a pacientes que previamente informaron intolerancia al gluten y una respuesta a su abstinencia confirmó que el gluten estaba asociado con los síntomas del SII.

En ratones sensibilizados a la glicoproteína del trigo, el tratamiento con gliadina aumentó las respuestas a los estímulos contráctiles y secretores (carbacol y estimulación del campo eléctrico).

En un reciente ensayo aleatorizado y controlado de una dieta que contiene gluten versus una dieta libre de gluten en pacientes con SII con diarrea predominante, aquellos que recibieron gluten aumentaron la frecuencia de las heces y la permeabilidad intestinal y redujeron la expresión de ARN del mensajero de la unión estrecha proteínas en la mucosa intestinal.

Niveles aumentados de ácidos biliares intracolónicos:

Aunque el íleon es excesivamente sensible a los efectos secretores de los ácidos biliares perfundidos en pacientes con SII, los efectos de los ácidos biliares se manifiestan principalmente como enteropatía colerética con diarrea. Una revisión sistemática de la literatura sugirió que la malabsorción de ácidos biliares representa aproximadamente el 30% de los casos de SII con diarrea predominante. En otros estudios, alrededor del 25% de los pacientes con SII con diarrea predominante tuvieron una tasa elevada de síntesis de ácidos biliares (según la concentración en ayunas de 7α-hidroxi-4-colesten-3-ona en suero [C 4, un precursor de ácido biliar]) o una excreción total de ácido biliar fecal de 48 horas.

Dado que se ha demostrado un defecto en la absorción de ácidos biliares en el SII con diarrea predominante, parece que la síntesis excesiva de ácidos biliares supera la capacidad de absorción ileal, dando lugar a diarrea por ácidos biliares. Ésta es producida por alteraciones en la circulación enterohepática de los ácidos biliares. La síntesis de ácido biliar se regula homeostáticamente mediante la inhibición por retroalimentación de los hepatocitos proporcionada por el factor de crecimiento de fibroblastos 19 (FGF19), que es producido por los enterocitos ileales. El FGF19 se secreta en la circulación portal y se une al receptor 4 del factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR4) y al receptor klotho-β (KLB) en la membrana celular del hepatocito, disparando señales intracelulares que suprimen la síntesis de ácidos biliares.

Hubo una relación  inversa entre los niveles séricos de FGF19 en ayunas y el suero C 4 4 niveles  (un hallazgo que es consistente con el aumento de la síntesis de ácidos biliares); esta correlación inversa se confirmó en pacientes con SII con diarrea predominante.

Otro mecanismo potencial es la mutación del transportador ileal de ácido biliar (también denominado transportador apical dependiente de sodio del ácido biliar o portador de solutos de la familia 10, miembro 2), lo que resulta en una mala absorción del ácido biliar. Esta condición es extremadamente rara, incluso entre los casos familiares de malabsorción de ácidos biliares.

Un tercer mecanismo potencial es la variación genética en la síntesis de ácidos biliares o el receptor 1 de ácidos biliares acoplados a la proteína G (GPBAR1), también conocido como TGR5. Una variación genética funcional en KLB ( Arg728Gln), que da como resultado una síntesis de KLB deteriorada, evita que FGF19 se una al receptor combinado de KLB-FGFR4 en el hepatocito. Esto reduce la inhibición de la retroalimentación del FGF19 de la síntesis de hepatocitos de los ácidos biliares, lo que resulta en más ácido biliar que llega al intestino y, potencialmente, provoca un tránsito acelerado y diarrea.

Otro mecanismo potencial es la variación genética en GPBAR1. El receptor se encuentra en neuronas mientéricas,  colinérgicas y nitrérgicas en el colon y el intestino delgado  proximal. Variación genética en GPBAR1 puede estar asociado con el tránsito del intestino delgado y el colon en personas sanas y en pacientes con SII.

El gen que controla la proteína transportadora de serotonina (SLC6A4), 5-HTTLPR, está asociado con el fenotipo del SII en algunos grupos étnicos, pero los hallazgos son inconsistentes. El alelo corto está asociado con una función reducida de SLC6A4. En comparación con el alelo largo, el alelo corto se asocia con calificaciones más altas de dolor rectal  y una mayor activación del flujo sanguíneo cerebral regional durante las distensiones colorrectales dolorosas.

Alteración en el metabolismo de los ácidos biliares:

Se estima que la diarrea idiopática del ácido biliar afecta hasta al 20% de los pacientes con SII-D, mientras que los pacientes con SII-C tienen un metabolismo alterado del ácido biliar Los ácidos biliares se producen en el hígado y se encuentran principalmente en estado conjugado con otras proteínas. La desconjugación ocurre en el intestino y es causada por la bacteria allí. En consecuencia, hay un aumento en la secreción de cloruro y una disminución en la absorción de sodio; Si el intestino está expuesto a grandes cantidades de ácidos biliares, puede provocar diarrea. Por el contrario, si hay una cantidad insuficiente de ácidos biliares en las heces, puede ocurrir estreñimiento. El paso más importante en el mecanismo de retroalimentación negativa es la inhibición de la formación de ácidos biliares por el factor de crecimiento de fibroblastos 19. Se observó que los ácidos biliares fecales tenían niveles más altos en IBS-D y niveles más bajos en pacientes con IBS-C; su concentración se asoció con el número y la forma de las heces. Además, los pacientes con SII-D tienen niveles más altos de 7α-hidroxi-4-colesten-3-ona (C4), un marcador de síntesis de ácidos biliares, aumento del ácido biliar fecal, con mayor tránsito colónico y permeabilidad intestinal y colónica. Además, se observó disbiosis intestinal en pacientes con mayores cantidades de ácidos biliares fecales, particularmente un aumento de E. coli y reducción en Bifidobacterias

La asociación entre el metabolismo del ácido biliar y el SII también se puede confirmar mediante la mejora de los síntomas del SII observados en pacientes que tomaron el secuestrador de ácido biliar colestipol.

Mutación genética en la vía secretora del ciclo del guanilato C:

Fiskerstrand y col. 100 describió una familia noruega con una forma rara de diarrea familiar, caracterizada por la aparición de síntomas en la infancia y diarrea crónica, relativamente leve, diagnosticada como SII con diarrea predominante. Esta enfermedad completamente hereditaria y totalmente penetrante se debe a una mutación en el gen que codifica el receptor de guanilato ciclasa C ( GUCY2C),que induce la secreción de enterocitos. La mutación fue una sustitución de base heterocigótica, c.2519G → T, en el exón 22 de cromosoma 12.

Infección entérica – SII postinfeccioso:

Ocurre después de una gastroenteritis bacteriana, viral o protozoaria aguda, cuando alrededor del 20% de los pacientes desarrollarán síntomas de SII.

Los factores de riesgo incluyen infección prolongada, fiebre prolongada, edad más joven, depresión y ansiedad. Todavía no está claro si el SII y el SII postinfeccioso comparten una fisiopatología similar, ya que diferentes investigadores han observado diferentes características de las 2 condiciones. Los pacientes con SII generalmente tienen una enfermedad recurrente crónica, pero en los síntomas de SII postinfeccioso pueden resolverse naturalmente en la mitad de los pacientes dentro de los 6-8 años posteriores a la infección. Además, mientras que varios estudios han encontrado similitudes en el microbioma entre los dos, otros estudios han reportado composiciones completamente diferentes.

Los grupos de patógenos que conducen a los síntomas del SII aún se desconocen, pero la espiroquetosis colónica se relacionó previamente con la eosinofilia colónica, los folículos linfoides y el SII-D

En un estudio de casi 20,000 personas [21] bebiendo agua de una fuente contaminada, con agentes patógenos como Giardia lamblia, norovirus y Campylobacter jejuni, Los investigadores demostraron que el riesgo de síntomas del SII era mayor en aquellos con ansiedad, depresión y edad más joven conocidas, lo que mejora las teorías de una conexión entre el cerebro y el intestino. Resultados similares se mostraron en un estudio de soldados que realizan su servicio militar pacientes . El sistema inmune tiene la capacidad de distinguir microorganismos inofensivos de los potencialmente patógenos utilizando receptores de reconocimiento, los receptores de tipo Toll en las neuronas del sistema nervioso entérico (ENS), células enteroendocrinas e inmunes. Los receptores tipo Toll contribuyen a una mejora en la función de barrera y a la reparación de la luz epitelial, y se expresan altamente en pacientes con SII,  aumento del 15-50% en su permeabilidad intestinal.

Se sospecha clínicamente debido a los antecedentes de una enfermedad diarreica aguda que precede al inicio de los síntomas del intestino irritable en algunos pacientes. El mayor riesgo de SII postinfeccioso se asocia con infecciones bacterianas por protozoos, helmintos y virus.

Dos metanálisis demostraron un mayor riesgo de SII en pacientes que experimentaron un episodio de gastroenteritis aguda. La revisión más grande de 18 estudios (10 estudios controlados) informó que la incidencia combinada de SII fue del 10%, y las probabilidades de desarrollar SII aumentaron seis veces después de una infección gastrointestinal (GI) aguda. Los factores de riesgo para el SII postinfeccioso incluyeron edad temprana, fiebre prolongada, mayor duración de la infección inicial

Uno de los estudios prospectivos más grandes incluyó un total de 2069 individuos que habían estado expuestos al agua potable contaminada después de fuertes lluvias, los patógenos incluyeron Escherichia coli O157: H7 y Campylobacter jejuni. Hubo 904 casos de gastroenteritis autoinformada y varios cultivos de heces positivos documentados. El brote generó el desarrollo de un estudio de cohorte prospectivo para evaluar los resultados a largo plazo en las personas afectadas. Durante el seguimiento, significativamente más personas con gastroenteritis autoinformadas cumplieron los criterios de Roma I para el SII en comparación con los controles (28 versus 10 %). El síntoma predominante fue la diarrea.

La causa de los síntomas intestinales después de una infección aguda es incierta, aunque se han propuesto varias teorías:

Malabsorción: se ha observado el desarrollo de malabsorción idiopática de ácidos biliares después de infecciones entéricas, que pueden ocasionar SII predominante en diarrea

Aumento de las células enteroendocrinas / linfocitos: se ha demostrado un aumento de las células enteroendocrinas y los linfocitos T que contienen serotonina después de la enteritis aguda por Campylobacter. Ni una reducción en las células enteroendocrinas ni una mejora en los síntomas se observó en un ensayo controlado de glucocorticoides administrados a pacientes con SII postinfeccioso. Un estudio sugirió que el aumento en el número de células enteroendocrinas y la depresión eran predictores independientes de desarrollar SII postinfeccioso.

Uso de antibióticos: se observó que el uso de antibióticos para GI u otras infecciones es un factor de riesgo para desarrollar síntomas intestinales funcionales.

A continuación el algoritmo diagnóstico del SII postinfeccioso (Barbara G,2019)

Postinfeccioso
Postinfeccioso

El papel de la infección asociada con los cambios en la microbiota intestinal, por ejemplo cuando existe predominio de Clostridiales es probable que se mantenga un estado de eubiosis posterior a la infección, mientras que cuando predominan Bacteroidetes predispone a la aparición de disbiosis que produce cambios en la composición de ácidos biliares, citoquinas que afectan la función epitelial y neuromuscular (Barbara G,2019).

Postinfeccioso
Postinfeccioso

Microbiota y ácidos orgánicos:

Las bacterias del colon desconjugan y deshidratan los ácidos biliares en diferentes grados, sin embargo, los ácidos biliares primarios o secundarios con al menos dos grupos α-hidroxilo (ácidos quenodesoxicólico, cólico y desoxicólico) inducen secreción en el intestino mamario o las células epiteliales del colon. Además, el ácido quenodesoxicólico induce contracciones propagadas de gran amplitud en personas sanas  y el ácido desoxicólico induce inflamación del colon e hipersensibilidad en ratas.

La deshidroxilación bacteriana del ácido quenodesoxicólico en ácido litocólico reduciría teóricamente la secreción colónica, pero el ácido litocólico constituye solo alrededor del 20% del ácido biliar fecal total. Por lo tanto, la proporción total de ácidos biliares secretores solo se altera moderadamente por hidroxilación bacteriana en el colon.

Se ha observado una abundancia de bacterias de hongos en el microbioma fecal en pacientes con SII, han demostrado aumentos en bacteroides y clostridios y una reducción en las bifidobacterias, reflejando de manera probable el tiempo reducido para la deshidroxilación bacteriana en el colon debido al tránsito rápido.

Los 4 grupos bacterianos más importantes en la microbiota son Firmicutes (incluidos Lactobacillus) Actinobacterias (incluso Bifidobacterias), Bacteroidetes (incluidos SI. fragilis) y Proteobacterias (incluidas E. coli, Yersinia, Shigella, Salmonella y muchos más), pero también contiene virus, hongos y protozoos.

Algunos tipos de bacterias, como Lactobacillus, Bifidobacterias y E. coli, tienen la capacidad de interferir con el sistema inmune, causando respuestas antiinflamatorias; se cree que la microbiota protege la función de barrera intestinal y asegura la homeostasis del eje intestino-cerebro, las observaciones de un estudio en 110 pacientes con SII muestran que los pacientes con SII tienen una microbiota intestinal diferente, con una menor variedad microbiana y un menor número de Methanobacteriales y Prevotella especies. Lactobacillus y Bacteroides las especies, conocidas bacterias beneficiosas, también se agotan, mientras que el número de bacterias patógenas, como Streptococcus spp. se incrementa. En un estudio de pacientes con SII con dolor abdominal, los investigadores observaron que los pacientes con dolor tenían cantidades 5 veces menores de Bifidobacterias en sus intestinos Uno de los síntomas más comunes en el SII es la distensión abdominal, y las bacterias productoras de gas pueden ser responsables de esto.

En vista de las posibles alteraciones de la microflora en el SII, es posible que los pacientes con SII con diarrea predominante se beneficien de los probióticos, que influyen en la composición y el metabolismo de la microflora. Un ensayo aleatorizado controlado con placebo encontró que la administración de Lactobacillus plantarum no afectó significativamente la flora intestinal de pacientes con SII, aunque los pacientes que recibieron el probiótico tuvieron una disminución en los síntomas de flatulencia. Se describieron hallazgos similares en un estudio en el que un yogur probiótico que consiste en una mezcla de B. animalis subsp lactis Bb12 y K. marxianus B0399 mejoró los síntomas pero no alteró la microbiota intestinal en pacientes con SII, se necesitan más datos sobre los mecanismos de acción de los probióticos en el SII. 

Microbiota
Microbiota

Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO):

Se asocia con un mayor número y / o tipo de bacteria en el tracto gastrointestinal superior En apoyo de una asociación entre SIBO e IBS, hay estudios que demuestran niveles anormales de hidrógeno en el aliento en pacientes con IBS después de recibir una dosis de prueba de carbohidratos, así como una mejora en los síntomas después de la erradicación del crecimiento excesivo. Además, el aumento de la producción de metano, un subproducto gaseoso de las bacterias intestinales, se ha asociado con el SII con estreñimiento predominante.

Las pruebas de aliento anormales en pacientes con SII pueden haberse debido a un tránsito orocecal más rápido en pacientes con SII, en lugar de SIBO. Además, una mejora de los síntomas con antibióticos en pacientes con SII puede deberse a una mejora en la motilidad intestinal o un cambio en la flora del colon en lugar de SIBO.

Un estudio que utilizó cultivos de aspirados yeyunales de 162 pacientes con SII y 26 controles encontró SIBO (> 10 5organismos / ml) en 4 por ciento de pacientes y controles. Aunque un aumento leve en los recuentos bacterianos fue más común en pacientes con SII (42 versus 12 %), esto no estuvo relacionado con la motilidad del intestino delgado y no se asoció con síntomas.

Eje encéfalo-cerebro:

El eje intestino-cerebro (GBA) consiste en una comunicación bidireccional entre el sistema nervioso central y entérico, que une los centros emocionales y cognitivos del cerebro con las funciones intestinales periféricas. Los avances recientes en la investigación han descrito la importancia de la microbiota intestinal para influir en estas interacciones. Esta interacción entre la microbiota y el GBA parece ser bidireccional, es decir, a través de la señalización de la microbiota intestinal al cerebro y del cerebro a la microbiota intestinal mediante enlaces neurales, endocrinos, inmunes y humorales. La mayoría de los datos se han obtenido utilizando estrategias técnicas que consisten en modelos animales libres de gérmenes, probióticos, antibióticos y estudios de infección. En la práctica clínica, la evidencia de interacciones microbiota-GBA proviene de la asociación de disbiosis con trastornos del sistema nervioso central (es decir, autismo, conductas depresivas por ansiedad) y trastornos gastrointestinales funcionales. En particular, el síndrome del intestino irritable puede considerarse un ejemplo de la interrupción de estas relaciones complejas, y una mejor comprensión de estas alteraciones podría proporcionar nuevas terapias dirigidas.

El eje intestino-cerebro comprende el sistema nervioso central (SNC), el eje hipotalámico hipofisario (HPA), el sistema nervioso autónomo y la ENS. Los disparadores provienen del intestino a través del vago, la columna vertebral y los nervios entéricos. El nervio vago es la forma más importante de comunicación entre el cerebro y el intestino. El eje HPA también es un componente muy importante de esta comunicación, ya que regula el estrés a través de la producción de corticosteroides, además de ayudar en la digestión y el sistema inmunitario. Las señales del sistema nervioso central (SNC) hacia el intestino son transmitidas por neurotransmisores neuroendocrinos (serotonina, hormona liberadora de corticotropina, colecistoquinina y somatostatina), producidas en el intestino por las células inmunes y de enterocromafina (EC) para alterar el comportamiento de la microbiota.

Serotonina:

El sistema nervioso solar ha sido descrito previamente como el segundo cerebro y contiene 5 veces las neuronas de la médula espinal.  El 95% de la 5-hidroxi-triptamina (5-HT) y el 50% de la producción de dopamina se encuentra en el tracto gastrointestinal, principalmente por la CE. La producción de 5-HT es estimulada aún más por las bacterias formadoras de esporas. y cambios en las respuestas inmunes, secreciones y motilidad gastrointestinal. Esta estimulación de 5-HT también está influenciada por la microbiota, después de la exposición a ácidos grasos de cadena corta (SCFA) que provienen de alimentos y una dieta FODMAP, o de bacterias productoras de SCFA. Estos SCFA aumentan el tiempo de tránsito intestinal a través del sistema nervioso simpático y la estimulación ENS y podrían ser posiblemente un factor causante de los síntomas del SII.

El papel de la serotonina en la patogénesis del SII también está confirmado por estudios que examinaron diferentes fármacos receptores de 5-HT con efectos positivos sobre los síntomas del SII.

Se ha observado que los pacientes con SII postinfeccioso tienen aumentos crónicos en las enterocromafines; también han aumentado la serotonina después de la ingesta de alimentos, mientras que los pacientes con SII-C han reducido la liberación de serotonina . Del mismo modo, otro estudio encontró que en los pacientes con SII-D la proporción de ácido 5-hidroxindolacético a 5-HT se redujo y concluyó que aquellos con SII-D tienen una recaptación de serotonina más baja, mientras que aquellos con SII-C tienen una menor liberación de serotonina.

El metabolismo de la serotonina puede verse influenciado por factores genéticos, muchos de los cuales se han descrito en pacientes con SII. Además, en pacientes con SII-C, el genotipo del alelo largo-largo (LL) parece ser un factor de riesgo, al menos para pacientes del este de Asia. En otro estudio, el investigador descubrió que los pacientes con SII tenían niveles de serotonina en la mucosa mucho más altos, asociados con la cantidad de mastocitos y la gravedad del dolor abdominal

Fisiopatología
Fisiopatología
Fisiopatología
Fisiopatología

Estrés – depresión:

Hasta el 75% de los pacientes con síntomas de SII generalmente tienen ansiedad o depresión coexistentes. Un estudio encontró que los pacientes expuestos a eventos estresantes en su vida tendían a tener más síntomas del SII, mientras que los que tenían apoyo mostraron menos . Una gran cantidad de mujeres con SII describen abuso previo de un tipo u otro en algún momento de su vida. Una posible explicación fisiopatológica para esto podría ser la conexión del cerebro con el intestino a través del eje intestino-cerebro, como se explicó anteriormente. Un estudio de notable interés informó que después de la distensión con balón rectal en pacientes con SII, sus regiones cerebrales asociadas con la modulación del dolor y la excitación emocional estaban altamente comprometidas y activadas. Además, los pacientes con SII tienen mecanismos de retroalimentación inhibitoria más débiles para la excitación emocional y una mayor actividad después de los estímulos viscerales

Un estudio que comparó los niveles de ansiedad y depresión en pacientes con SII e individuos sanos encontró que la actividad de la corteza prefrontal dorsolateral en pacientes con SII estaba desregulada en las tareas de selección conductual. Esto indica que los pacientes con SII pueden experimentar alteraciones en la función cerebral, incluso sin sufrir depresión o ansiedad, lo que los hace más vulnerables a los estímulos estresantes.

La producción de noradrenalina por estímulos estresantes parece mejorar el crecimiento de muchos patógenos intestinales, incluidos Campylobacter jejuni, Escherichia coli (E. coli) y E. coli 0157: H7, con activación del eje HPA. Parece que esta estimulación del estrés también afecta a las bacterias no patógenas, como Lactobacilos y Bifidobacterias, promoviendo aún más la invasión de otros posibles patógenos

Curiosamente, los pacientes con SII con niños visitan al pediatra con más frecuencia que los padres que no son del SII. Estudios epidemiológicos más recientes han descubierto que, en casi la mitad de los pacientes, los síntomas intestinales aparecen primero y los trastornos del estado de ánimo después, probablemente porque las alteraciones intestinales envían señales para afectar el cerebro. Los pacientes psiquiátricos que también tenían SII informaron que desarrollaron sus síntomas psiquiátricos después de ser diagnosticados con SII, estos síntomas extra intestinales del SII podrían explicarse nuevamente en términos de la inflamación intestinal y el mecanismo de citocinas que altera el eje intestino-cerebro lo cual sugiere la posibilidad de un enfoque más nuevo para el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo y las enfermedades psiquiátricas en general

El Ácido γ-aminobutírico (GABA) GABA es un importante neurotransmisor inhibitorio que previene la activación anormal de las neuronas en el SNC. La desregulación de GABA conduce a enfermedades como la epilepsia y los trastornos de ansiedad, también se cree que hay receptores GABA-b involucrados en el tracto gastrointestinal, que afectan la sensación visceral, el dolor y la motilidad intestinal.

Se cree que la microbiota intestinal tiene el potencial de producir GABA, con Bifidobacterium dentium y Lactobacillus brevis siendo los mejores productores, y que algunos alimentos producidos por fermentación bacteriana también contienen GABA.

La mutación genética 5CN5A del canal de sodio correlacionada con un intervalo QT prolongado congénito y dolor abdominal. Se informó que un paciente con SII-C había normalizado sus hábitos de heces después de usar mexiletina, un fármaco antiarrítmico, lo que sugiere posibles nuevos enfoques terapéuticos en tales individuos. La deficiencia congénita de sacarosa isomaltasa también se ha observado en muchas familias con SII, posiblemente afectando la enfermedad de una manera aún desconocida

Diagnóstico:

Dada la falta de cualquier marcador de diagnóstico o examen, el SII puede presentarse o diagnosticarse erróneamente como otra enfermedad con signos o síntomas similares. El diagnóstico diferencial incluye muchas enfermedades, no solo del tracto gastrointestinal, sino también de causas extraintestinales. Las enfermedades que comúnmente se presentan con diarrea y que deben excluirse primero son colitis microscópica, EII, enfermedad celíaca infecciones, hipertiroidismo, malabsorción de carbohidratos  y diarrea con ácidos biliares. Por otro lado, los trastornos que se presentan con estreñimiento y deben excluirse son el cáncer colorrectal o la neoplasia anal que obstruye la luz [89], la defecación disinérgica [90] y el hipotiroidismo, Otras razones para el dolor abdominal también deben excluirse en pacientes con SII. Endometriosis, diverticulitis.

Un recuento sanguíneo completo y una prueba de proteína C reactiva generalmente son suficientes para asegurar al paciente que no existe una enfermedad orgánica, siempre que no existan otros factores de riesgo o signos y síntomas alarmantes. De lo contrario, cualquier cosa sospechosa debe ser investigada. Las investigaciones incluyen pruebas serológicas para la enfermedad celíaca en pacientes con SII-D, evaluación de la hormona tiroidea, calprotectina fecal para la EII y análisis de heces para detectar microorganismos infecciosos en pacientes con SII-D.

Los procedimientos invasivos, como la colonoscopia y la endoscopia digestiva alta, solo deben realizarse si existe una indicación específica para ellos, como sangre en las heces, aumento de los marcadores inflamatorios o de acuerdo con las pautas de detección del cáncer colorrectal en cada país.

Los pacientes con SII-D deben ser evaluados por colitis microscópica con biopsias durante la colonoscopia, especialmente si son mujeres de más de 50 años. También deben analizarse para detectar diarrea inducida por ácidos biliares utilizando una prueba de taurina con ácido homocólico 75 o niveles de C4 en suero, pero si no están disponibles, un simple agente aglutinante de ácidos biliares ayudará a diagnosticar a los pacientes con dicha enfermedad

La malabsorción de carbohidratos también debe excluirse mediante la prueba de aliento con lactosa o excluyendo los alimentos o bebidas sospechosos que desencadenen los síntomas experimenta más dolor después de la defecación.

Además, en los criterios de Roma IV, el dolor abdominal debe estar presente al menos 1 día a la semana durante 3 meses, mientras que en Roma III fue al menos 3 días al mes, además se deben identificar los subtipos de la enfermedad (IBS-D, IBS-C, IBS-M e IBS-U), utilizando los criterios de Roma IV, se clasifican en función del número de deposiciones anormales, en lugar de en todo el intestino. movimientos como con los criterios de Roma III.

Se debe eliminar la estigmatización de los pacientes con SII,  además que pueden cursar con  trastornos funcionales como diarrea funcional, estreñimiento funcional, dispepsia funcional, hinchazón funcional, dolor abdominal funcional y trastorno intestinal no especificado. Además, la presencia de otros trastornos funcionales, como fibromialgia, fatiga crónica y otros trastornos funcionales gastrointestinales o extraintestinales, hace que el SII sea más probable como diagnóstico.

Algoritmo diagnóstico
Algoritmo diagnóstico

Tratamiento:

Dieta:

Los pacientes con SII deben comer regularmente, mantener un horario en las comidas (desayuno, almuerzo y cena con meriendas a considerar), se debe evitar saltar comidas o dejar periodos muy prolongados entre ellas. También se recomienda evitar comer muy tarde en la noche y que las comidas sean de gran cantidad, comer sentado y masticas bien los alimentos.

La ingesta de alcohol afecta la motilidad, absorción y permeabilidad en el tracto digestivo. La mayoría de estudios no son concluyentes a este respecto, sin embargo, en mujeres con SII algunos síntomas como el dolor y la diarrea se asocian a ingesta moderada de alcohol (4 bebidas/día) o ingesta leve (1 bebida/día). Sin embargo, se requieren más estudios en este sentido.

La cafeína aumenta la secreción de ácido a nivel del estomago y aumenta la actividad colónica motora en individuos sanos. Tiene un efecto sedante debido a que estimula la actividad motora a nivel del recto sigmoides.Sin embargo la ingesta de café no difiere entre pacientes con o sin síntomas de SII. No existen estudios hasta la fecha donde se demuestre que un menor consumo de café puede mejorar el SII. Según recientes estudios la ingesta de café no debe ser mayor a 400 mgs de cafeína al día lo cual se considera libre de efectos en la mayoría de los individuos.

Con respecto al picante muchos pacientes refieren que su ingesta desencadena síntomas gastrointestinales como dolor abdominal y reflujo gastroesofágico. Un estudio realizado en Irán determinó que la ingesta de picante al menos 10 veces por semana aumenta la posibilidad de SII en mujeres, sin embargo hay que hacer notar que el consumo de picante en Asia es elevado por lo que estos resultados no son concluyentes. La capsaicina puede alterar la sensibilidad visceral si se consume a dosis elevadas.

En cuanto a las grasas muchos pacientes manifiestan síntomas posteriores al consumo de grasa, se recomienda evitar el consumo de este tipo de alimentos. Algunos estudios han demostrado que la presencia de lípidos a nivel del intestino delgado inhibe la motilidad y estimula la producción de gas. Los lípidos duodenales incrementan la sensibilidad colorectal como se demuestra cuando se distiende el recto.

En relación con la ingesta de fibra durante larga tiempo se pensó que mejoraba los síntomas del SII a predominio de estreñimiento, sin embargo, en algunos pacientes tiene el efecto contrario, puede incrementar el dolor, los gases y la distensión abdominal. La eficacia de la fibra se ha discutido en relación a fibra soluble y fibra insoluble, siempre a favor de aumentar el consumo de fibra soluble y disminuir la insoluble, sin embargo, la mayoría de los alimentos contienen ambos tipos de fibra por lo que existe dificultad en este sentido. En conclusión, no existe evidencia suficiente en cuanto a la cantidad de fibra que debe ingerirse, sin embargo, se recomienda entre 20-30 gramos/día. Los pacientes con SII y estreñimiento se recomienda el consumo de 2 cucharadas de linaza por día.

El consumo de lácteos debe ser limitado sólo si se demuestra intolerancia a la lactosa, se recomienda la ingesta de entre 1.5-3 litros por día de líquidos especialmente agua y bebidas no carbonatadas, sin cafeína.

Se debe aumentar la actividad física (actividad física moderada) como yoga, caminatas, ciclismo o natación.

El uso de dieta libre de gluten no tiene evidencia en la actualidad, se debe recordar que la restricción de gluten puede producir efectos adversos en cuanto a que limita la ingesta de nutrientes. El gluten tiene varios componentes, incluye varias proteínas. El gluten está compuesto por las proteínas del trigo (glutenina y gliadina). Otros componentes del trigo son la albúmina como los inhibidores de la tripsina de amilasas (ATIs) y carbohidratos (fructanos) que se incluyen en los FODMAP. Todos estos componentes pueden guardar relación con los síntomas de SII.

Gluten
Gluten
Gluten
Gluten
Recomendaciones dietéticas
Recomendaciones dietéticas
Dieta en SII
Dieta en SII
Mecanismo de acción FODMAP
Mecanismo de acción FODMAP

Tratamiento farmacológico:

Síntomas centrados en el dolor:

Antidepresivos tricíclicos (ADT):

Para el tratamiento del dolor abdominal en el SII, han demostrado beneficio en estudios clínicos e idealmente deben iniciarse a dosis bajas. El mecanismo de acción de los antidepresivos en el SII es multifactorial y puede incluir una disminución de activación de los centros de dolor en la corteza cingular anterior y el procesamiento central del dolor, y mecanismos periféricos que tienen un efecto sobre la sensación de dolor, como la distensión del colon y la función aferente visceral. La dosis inicial debe ajustarse según la tolerancia y la respuesta. Los ADT pueden disminuir el tiempo de tránsito gastrointestinal debido a su efecto anticolinérgico, que puede ser particularmente útil en el SII-D. Una revisión sistemática mostró una mejora modesta en alivio global y dolor abdominal en pacientes tratados con ADT, aunque en general el cuerpo de evidencia era de baja calidad. Los ADT son una opción de bajo costo para el tratamiento de síntomas en pacientes con SII; sin embargo, deben usarse con precaución en pacientes en riesgo de prolongación del intervalo QT.

Antiespasmódicos:

Los antiespasmódicos inhiben la acción de la acetilcolina en los receptores NK2 muscarínicos, de taquiquinina, o bloquean los canales de calcio en el músculo liso y alteran el tránsito gastrointestinal, lo que contribuye al alivio del dolor y las alteraciones en el hábito intestinal. Los antiespasmódicos hiosciamina, diciclomina y el aceite de menta se ha estudiado en el SII. Un metanálisis mostró una mejora significativa en síntomas globales relacionados con el SII con antiespasmódicos. Los estudios también mostraron mejoría modesta en los síntomas de dolor abdominal con riesgo mínimo de efectos adversos. En otro metanálisis de 9 ensayos aleatorizados controlados con placebo incluyendo 726 pacientes, se descubrió que el aceite de menta era significativamente superior al placebo para la mejora global de los síntomas del SII y la mejora abdominal dolor.

Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS):

Los ISRS se han estudiado ampliamente en el SII, los resultados han sido insignificantes en comparación con los ADT. Estimaciones agrupadas de 5 estudios clínicos no muestran mejoría en el alivio global de los síntomas. Además, 4 ensayos clínicos no mostraron mejoría en el dolor abdominal. Sin embargo, el riesgo de efectos adversos importantes es mínimo. La American Gastroenterological Association recomienda no usar ISRS como terapia primaria para pacientes con SII, pero como algunos estudios mostraron un beneficio, todavía se pueden considerar como una opción de tratamiento. En pacientes con depresión no es necesario suspender la terapia con ISRS para mejorar los síntomas del SII.

Síntomas centrados en Diarrea:

Rifaximina:

Es un antibiótico oral no sistémico dirigido al tracto gastrointestinal que tiene actividad in vitro contra una variedad de bacterias gramnegativas y grampositivas. Datos agrupados de varios estudios con rifaximina en el SII mostraron un efecto pequeño pero beneficioso de la rifaximina con mejora en el dolor abdominal y la consistencia de las heces. Tres ensayos clínicos demostraron una mejora en los síntomas globales relacionados con el SII. Además, estos estudios mostraron  pequeñas mejoras en el dolor abdominal y la hinchazón. Se informó alivio de los síntomas, pero pocos estudios han documentado alivio sostenido para todos los pacientes con SII. Es importante tener en cuenta que aunque los efectos secundarios fueron mínimos, el costo del tratamiento puede ser bastante alto.

Loperamida:

Es un agonista del receptor u opioide de acción periférica. Un agentes antidiarreicos que ha estado en uso para el tratamiento de la diarrea funcional crónica durante muchos años. Este es el único agente antidiarreico evaluado en ensayos aleatorios en pacientes con SII-D. Dos ensayos clínicos que sumaron 42 pacientes en total no lograron mostrar beneficio en el alivio global de los síntomas relacionados con el SII. Sin embargo, la calidad de la evidencia de estos ensayos fue muy bajo debido a preocupaciones metodológicas. Hay una gran cantidad de evidencia indirecta de una variedad de otros ensayos que muestra la eficacia de loperamida en la reducción de la frecuencia de las heces. Por lo tanto, debido al bajo costo, amplia disponibilidad, y efectos adversos mínimos, la loperamida puede verse como un complemento útil para otras terapias IBS-D.

Quelantes de ácidos biliares:

Aproximadamente el 25% de los pacientes con SII-D tienen evidencia de malabsorción de ácidos biliares. Fármacos como colestiramina, colestipol y colesevelam, se puede usar para controlar el SII-D. Los agentes quelantes de ácidos biliares se unen a estos ácidos a nivel luminal, impiden su reabsorción y reducen la estimulación del tránsito colónico. Estos agentes pueden ser efectivos en pacientes con SII-D, ya que la diarrea por ácidos biliares se debe a aumento de la síntesis de ácidos biliares o alteración de la reabsorción. En un ensayo abierto, colesevelam mostró evidencia de unión intraluminal de ácidos biliares y mejoría en la consistencia de las heces en pacientes con SII-D.54 Los secuestrantes de ácido biliar pueden estar asociados con efectos secundarios gastrointestinales, que incluyen hinchazón, flatulencia, molestias abdominales y estreñimiento.

Alosetron:

Es un antagonista del receptor de 5-hidroxitriptamina-3 (5-HT3): Indicado solo para mujeres con SII-D severo, con síntomas durante > de 6 meses y que no hayan respondido a los agentes antidiarreicos. Rara vez puede provocar colitis isquémica (aproximadamente 1/1000 pacientes año).

Fluxadoline:

Es un agonista del receptor u opioide y antagonista del receptor delta. Eluxadoline ha sido aprobado para el tratamiento de SII-D y reduce dramáticamente la frecuencia de las deposiciones y mejora la consistencia. Está contraindicado  en pacientes con antecedentes de enfermedad biliar, enfermedad hepática grave (Child-Pugh Clase C), pancreatitis y uso excesivo de alcohol. También está contraindicado en pacientes sin vesícula biliar debido a una mayor incidencia de pancreatitis aguda grave observada en estudios de vigilancia post comercialización.

Síntomas centrados en estreñimiento:

Lubiprostone:

Es un derivado de prostaglandina que actúa en los canales de cloruro en la membrana apical del enterocito que induce la secreción de cloruro, que luego es seguido por el movimiento pasivo de iones de sodio y agua hacia la luz. Como resultado, las heces se vuelven más flojas y el tránsito gastrointestinal se acelera. El medicamento está aprobado en una dosis de 8 μg dos veces al día para mujeres con SII-C y 24 μg para hombres y mujeres con estreñimiento crónico. Hay mejoras generales en puntajes de dolor abdominal que son paralelos al esfuerzo y la consistencia de las heces. Las náuseas son el efecto secundario más común, experimentado por el 8% de los pacientes, pero generalmente es relativamente leve y autolimitado.

Linaclotida:

Es un agonista del receptor de Guanilato Ciclasa C (GC-C) que aumenta cloruro luminal y secreción de fluidos a través de la generación de monofosfato de guanosina cíclico. La linaclotida se usa para el tratamiento del SII-C en una dosis de 290 mg al día. Dos ensayos aleatorios de linaclotida en pacientes con SII-C mostraron un modesto efecto beneficioso con una mejoría combinada en el dolor abdominal y un aumento en el número de deposiciones espontáneas completas y la mejora de los síntomas globales. La diarrea que condujo a la interrupción del tratamiento ocurrió en un pequeño porcentaje de pacientes tratados.

Plecanatida:

Es un análogo peptídico de la uroguanilina, que es un agonista endógeno de GC-C liberado en el intestino desde las células caliciformes. La plecanatida, 3 o 6 mg por día, también es eficaz en el tratamiento del estreñimiento idiopático crónico y el SII-C, incluido el alivio del dolor abdominal. La plecanatida, dosis de 3 mg, ahora está aprobada por la FDA para ambas indicaciones. Se informa que está asociado con un menor riesgo de diarrea que la linaclotida.

Laxantes de polietilenglicol (PEG):

Es un producto laxante y económico que los pacientes toleran fácilmente. Se utiliza principalmente en SII-C para mejorar el estreñimiento. Existen varios ensayos que examinan el uso de laxantes PEG en pacientes con constipación crónica; sin embargo, solo hay un ensayo clínico que evalúa el uso de la solución PEG para tratar pacientes con SII-C. Esta prueba de 4 semanas no mostró un efecto medible de laxantes PEG en puntajes de síntomas globales relacionados con el SII.

Tratamiento medico
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Lo que usted no sabe del SII (Asociación Colombiana de Gastroenterologia)